医疗机构申请执业登记注册书

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1、医疗机构申请执业登记注册书   设置单位（人）　（盖章）组建负责人（盖章）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）申请日期年　　　月　　日批准文号　　　　　　　字（　　　　）第　　　　号15填表说明1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。3、 附表5-2　隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。4、附表5-2　所有制形式在后面的

2、括号中填写应选项目的号码，只能填一个。5、附表5-2　服务对象填写要求同4。6、附表5-2　法定代表人医疗机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。7、附表5-3　在诊疗科目代码前的□内用划“∨”方式填报。8、 附表5-3　医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。9、附表5-3　只开展专科病诊疗

3、的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填报“骨科”，并于备注栏注明“颈椎病专科”。10、附表5-4　在每项空格中填写相应项目的人数。11、 附表5-4　管理人员指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。12、附表5-4　康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。13、附表5-5　普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。14、附表5-6　凡是在94年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项，在

4、94年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。15、附表5-6　出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床数日数　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　出院人数16、附表5-6　平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。17、         附表5-6平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）上一年全年出院总人数住院医疗费用包括：住院费、药费

5、、手术费、检查治疗费等住院收入。18、         附表5-6　出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均住院日15医疗机构简况医疗机构名称开业日期　　　年　　月登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他　　　（　　）隶属关系（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属（

6、8）村属（9）其他　　　　（　　）主管单位名称服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员　　　　　　　（　　）医疗机构地址电话传真邮政编码□□□□□□法定代表人主要负责人姓名出生年月性别□男□女职务最高学历专业职称占地面积M2建筑面积M2建筑面积中业务用房面积M2资金总计万元固定资金万元流动资金万元服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其他床位数牙科诊椅数备注15医疗机构诊疗科目申报表请在口中“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注口01.预防保健科口06．02围产期保健专

7、业口02.全科医疗科口06．03更年期保健专业口06．04妇女心理卫生专业口03．内科口06．05妇女营养专业口03．01呼吸内科专业口03．02消化内科专业口07．儿科口03．03神经内科专业口07．01新生儿专业口03．04心血管内科专业口07．02小儿传染病专业口03．05血液内科专业口07．03小儿消化专业口03．06肾病学专业口07．04小儿呼吸专业口03．07内分泌专业口07．05小儿心脏病专业口03．08免疫学专业口07．06小儿肾病专业口03．09变态反应专业口07．07小儿血液病

8、专业口03．10老年病专业口07．08小儿神经病学专业口07．09小儿内分泌专业口04．外科口07．10小儿遗传病专业口04．01普通外科专业口07．11小儿免疫专业口口04．01.01肝脏移植项目口04．01.02胰腺移植项目口08．小儿外科口04．01.03小肠移植项目口08．01小儿普通外科专业口04．02神经外科专业口08．02小儿骨科专业口04．03骨科专业口08．03小儿泌尿外科专业口04．04泌尿外科专业口08．04小儿胸外科专业口04．04.01肾脏移植项目口08．