董继叶2013-05-05

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1、鹤壁市姬家山乡卫生院住院病历-------科入院记录(第1次)过敏史:无姓名董继叶性别女年龄56岁籍贯河南省鹤壁市职业农婚配已婚民族汉入院日期2013-05-04-8:00现住址:鹤山区龙卧村邮政编码458000病史采集日期2013-05-04-8:00联系人姓名:王明生与病人关系:配偶病史叙述者:本人联系人住址:鹤山区龙卧村电话:13939267367可靠程度:可靠科别内科病房103床号2住院号2013067主诉:间断头晕10天。现病史:10天前无明显诱因出现间断头晕,头胀不适。无发热、恶心、呕吐,无胸闷、气短。无肢体障碍。5年前因“脑梗塞”在本院治疗好转出院,此后多次(以脑梗塞后遗

2、症)在我院住院治疗。今日为进一步治疗来诊,门诊测血压BP150/102mmhg。心电图:心肌供血不足。以“1、脑梗塞后遗症2、高血压病2级(极高危)3、冠心病”收治入院。发病来,神志清,精神一般,饮食差,睡眠差。大、小便正常。既往史:患脑梗塞5年“高血压9年”间断服降压药,否认有“肝炎、结核病”等传染病史,无药物过敏史,预防接种随社会进行。个人史:生于原籍,自幼务农,无外地长期居住,无疫区疫地接触史,无烟酒不良嗜好。婚姻史:18岁结婚,爱人健在,关系和睦。月经生育史:15岁初潮---45断经,月经量中,无血块。育4男2女,均体健,家族史:父母已故,死因不详,一哥已故,死因不详,否认有类

3、似病史,和遗传病史。体格检查T35.8度P54次/分R18次/分Bp150/102mmhg发育正常,营养中等,神志清楚,精神一般,步入病房,半卧位,查体合作。全身皮肤及粘膜无黄染及蜘蛛痣,全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形,双侧眼睑无水肿,巩膜无黄染,瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。耳无畸型,外耳道无浓性分泌物,乳突无压疼。鼻型正常,鼻腔无浓性分泌物。口唇无紫绀,咽无充血,扁桃体无肿大,伸舌居中,口角无偏斜。颈软,对称无抵抗。气管居中,双侧甲状腺无肿大。胸廓对称鹤壁市姬家山乡卫生院病历续页姓名:董继叶性别:女年龄:56岁病室:103床号:2住院号2013067无畸形,未触及胸膜摩擦音,双肺叩

4、诊音清。听诊,双肺未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,心尖无异常波动,未触及心包摩擦音,叩诊:心界无扩大。听诊心率65次/分,律齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,右中上腹可见术后瘢痕,未触及包块,无压痛及反跳痛,肝脾未触及肿大。未叩及浊音。肠鸣音正常。脊椎四肢无畸形,关节活动自如,双下肢无水肿,左侧肌力4级,右侧肌力4级,肌张力正常,双侧巴彬氏征阴性。辅助检查ECG:1、窦性心动过缓。2、心肌供血不足。病历摘要患者董继叶、女。10天前无明显诱因出现间断头晕,头胀不适。无发热、恶心、呕吐,无胸闷、气短。无肢体障碍。5年前因“脑梗塞”在本院治疗好转出院,此后多次(以脑梗塞后遗

5、症)在我院住院治疗。今日为进一步治疗来诊,门诊测血压BP150/102mmhg。心电图:心肌供血不足。以“1、脑梗塞后遗症2、高血压病2级(极高危)3、冠心病”收治入院。发病来,神志清,精神一般,饮食差,睡眠差。大、小便正常。入院查体BPBP150/102mmhg神志清,精神可。饮食差。左侧肌力4级,右侧肌力4级,肌张力正常,双侧巴彬氏征阴性。初步诊断:1、脑梗塞后遗症。2、高血压病2级(极高危)。3、冠心病。住院医师:主治医师:鹤壁市姬家山乡卫生院病历续页姓名:董继叶性别:女年龄:56岁病室:103床号:2住院号20130672013-05-4-8:00首次病程记录患者董继叶、女、5

6、6岁。鹤山区龙卧村以“间断头晕10天”为主诉入院。10天前无明显诱因出现间断头晕,头胀不适。无发热、恶心、呕吐,无胸闷、气短。无肢体障碍。5年前因“脑梗塞”在本院治疗好转出院,此后多次(以脑梗塞后遗症)在我院住院治疗。今日为进一步治疗来诊,门诊测血压BP150/102mmhg。心电图:心肌供血不足。以“1、脑梗塞后遗症2、高血压病2级(极高危)3、冠心病”收治入院。发病来,神志清,精神一般,饮食差,睡眠差。大、小便正常。入院查体BPBP150/102mmhg神志清,精神可。饮食差。全身皮肤粘膜无黄染及出血点,全身浅表淋巴结物肿大。头颅无畸形,眼睑无水肿,巩膜无黄染,瞳孔等大等圆,对光反

7、射灵敏。耳无畸型,外耳道无脓性分泌物,乳突无压疼。鼻型正常,无浓性分泌物。口唇无紫绀,咽无充血,扁桃体无肿大,伸舌居中,口角无偏斜。颈软对称无抵抗。颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形。语颤一致,未触及胸膜摩擦音,双肺叩诊音清。双肺听诊呼吸音清,未闻及干湿罗音。心前区无隆起,心尖无异常波动,未触及心包摩擦音,叩诊:心界无扩大。心率53次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软、平坦、无压痛、反跳痛。肝脾未触及肿大。听诊肠鸣

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