242.)临床药师参与临床案例分析

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1、临床药师参与临床案例分析李刚宋光莲（四川省人民医院药剂科610072）1病例患者XXX，女，77岁，因反复胸痛10+年，复发加重半天于10年11月19日入院，入院时患者体温36.7℃，心率80次/分，血压142/88mmHg,神清合作，颈静脉充盈，肝颈征阴性，双肺呼吸音清晰，未闻及明显干湿啰音。心界略向左下扩大，HR约80次/分，律不齐，心音强弱不等，未闻及明显杂音。双下肢无水肿。入院时心电图显示：房颤心律，V2—V5导联ST段水平下移0.1—0.2mv,Ⅱ、Ⅲ、avF导联ST约下移0.05mv，间断性缓慢心律伴间断右室单腔

2、起搏器心律，肢导联T波低平。胸片：双肺轻度气肿，肺纹理增多，稍显模糊，主动脉弓及胸主动脉壁钙化，心影增大。入院诊断为：冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定性心绞痛、持续性心房纤颤、高血压2级极高危组。患者既往有2型糖尿病、高脂血症。在院外曾口服非洛地平缓释片、缬沙坦胶囊、比索洛尔缓释片、拜阿司匹林、硫酸氢氯吡格雷片，效果不佳。患者20年前，因“心率慢合并房颤”安置起博器，自诉10年前起博器停止工作，平时心率维持在60+—80+bpm。10+年前行“双眼白内障”手术，无药物过敏史，其它无特殊。患者19日上午9点56分入院后首先给予

3、拜阿司匹林及硫酸氢氯吡格雷片、单硝酸异山梨酯缓释片、阿托伐他汀钙、非洛地平缓释片、缬沙坦胶囊、阿卡波糖片、比索洛尔缓释片口服，低分子肝素钙0.4mlbid皮下注射，单硝酸异山梨酯氯化钠注射液20mgivgtttid，其中一组加入KCL3ml及硫酸镁2.5，前列地尔注射液10ugqd静滴，完善心肌酶学等相关检查。19日18：00点：AST121u/L，LDH854U/L，CK624U/L，CK—MB86U/L，TPI30.975ng/ml，MYO155.8ng/ml，CMB35.3ng/ml，结合心电图显示下壁、广泛前壁缺血性

4、ST段压低，最高幅度达-1.5mm，T波低平或正负双向及患者临床症状，诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病非ST段抬高性心肌梗死、高血压2级极高危组、2型糖尿病、高脂血症”。考虑到患者入院后血糖偏高且处于心肌梗死急性期，停用阿卡波糖片改用胰岛素（优泌林R）皮下注射，4Utid三餐前用药。加用曲美他嗪20mgtid口服改善心肌代谢，银杏达莫注射液20mlqdivgtt改善血液循环。20日，患者血常规中性粒细胞率77.3%，余未见明显异常；血生化GLU13.97mmol/L，AST55U/L，LDH696U/L，CK137U/L，C

5、K—MB30U/L，TPI5.815ng/ml，MYO60.2ng/ml，CMB2.6ng/ml，治疗不变，密切观察。22日，TPI4.727ng/ml，MYO41.6ng/ml，CMB1.2ng/ml，治疗不变，密切观察。25日，低分子肝素钙使用已一周，改为0.4mlqd皮下注射。26日，AST116U/L，LDH696U/L，CK44U/L，CK—MB28U/L；TPI1.540ng/ml，MYO及CMB均正常。加用环磷腺苷60mgivgttqd，单硝酸异山梨酯氯化钠注射液改为bidivgtt。29日，患者TPI恢复正常

6、，电解质未见明显异常，AST100U/L，CK—MB22U/L，停用低分子肝素钙，其余治疗不变。患者于2010年11月1日出院，出院时患者胸痛症状消失，双肺呼吸音清晰，未闻及明显干湿鸣。复查心肌酶TPI、MYO及CMB均正常，AST46U/L，LDH591U/L，CK35U/L，CK—MB20U/L。心电监护显示HR76bpm，BP132/78mmHg。遂给予带药出院。2分析根据典型的临床表现、特征性心电图改变和心肌酶学的升高，患者诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病非ST段抬高性心肌梗死”。病理生理学特征为冠状动脉粥样硬化斑块

7、破裂，血小板粘附、聚集和释放，凝血系统激活形成血栓，可伴血管痉挛、血管腔狭窄或闭塞。对于非ST段抬高的心梗不进行溶栓治疗，因为溶栓治疗在于溶解纤维蛋白而不是溶血小板。ST段抬高的心梗多数为冠状动脉内存在纤维蛋白交联形成的红色血栓，在早期可以进行溶栓治疗；而非ST段抬高的心梗多为未完全闭塞的血管病变，血栓多为血小板聚集形成的白色血栓，用溶栓药物对于血小板为主的白色血栓是没有效果的，反而会激活凝血机制，使病情恶化。目前对急性非ST段抬高性心肌梗死患者的早期治疗，主张抗血小板、抗凝等抗栓治疗为主，配合调脂，减轻心肌氧耗，抑制心肌重

8、构等治疗。待急性期过后，一般一周后行冠脉造影明确血管病变，如有可能可以介入治疗。其中低危险组以阿司匹林和肝素尤其是低分子量肝素治疗为主。低分子肝素与普通肝素相比,其特点在于:1.对Xa和XIIa因子的抑制作用比对IIa因子的抑制作用强，对血小板的影响小；2.抗凝作用强，普通肝素常会受血小板