本《广东省居民因私出国护照申请表》,用于本市居民因私出

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1、本《广东省居民因私出国护照申请表》，用于本市居民因私出国申办护照时使用，填写式样如下：申请编号条形码广东省居民因私出国护照申请表以下内容请申请人用正楷字体及黑色或蓝黑色墨水笔填写：身份证号码4403017203×××××贴照片处近期正面免冠半身头像蓝底光学光面照片相片大小：48×33mm头部宽度：21-24mm头部长度：28-33mm姓刘名刚出生地广东性别□男□女出生时间年月日拼音姓Liu拼音名gang文化程度大学职业会计常住户口所在地深圳市罗湖区××花园×栋×号联系电话13005400×××申请人声明

2、：1、本人知道，凡属于国家公职人员、国有大中型企业领导班子成员或财务总监、科研医疗、大中院校副高职称以上人员以及金融、保险系统人员申办因么护照必须由单位加具意见，否则，由此造成的一切后果由本人承担；2、本申请表格所填内容正确无误，所提交的身份证明文件和照片真实无假。本人明白，不如实填报或提交虚假的资料属违法行为，将会被取消申请资格，并被追究法律责任。申请人签名：年月日不满十四周岁的申请人，办理申请时，须由父母或法定监护人陪同。其父母或监护人须作如下声明：本人是申请人的□父亲□母亲□监护人，同意申请人申办

3、因私护照，本人的居民身份证号码是：声明人签名：年月日本人是：□国家公职人员□国有大中型企业领导班子成员或财务总监察□金融系统人员□科研、医疗、大中专院校融高职称以上人员□其他人员单位深圳市拓力对外贸易有限公司行政职务或行政级别职员单位地址深圳市罗湖区嘉宾路1002号联系电话82963×××邮政编码518005出境事由□定居□探亲□访友□结婚□应聘工作□个人旅游□团队旅游□劳务□商务□培训□自费留学□继承财产□国家公派留学□单位公派留学□其他事由不得（）前往地新加坡申请类别√首次申请□遗失补证□旧证换发□

4、过期重领□延期□变更加注原护照号码：有效期至：年月日签发地：家庭主要成员称谓姓　名年龄工作单位和职务住址父刘东毅58深圳市新圳塑胶制品公司深圳市福田区本人简历2000年10月—2003年12月，深圳市鸿力房地产发展有限公司2003年12月—至今，深圳市拓力对外贸易有限公司取证方式√邮政速递□回公安机关领取手机短信通知□是手机号码：特别提示：如选择邮政速递方式领证，请按照如下要求详细填写，以免发生差错投递地址深圳市罗湖区××花园×栋×号收件人邮政编码联系电话刘刚51800582963×××注：①特快专递由

5、服务商收取15元费用②短信通知由运营商收取3元费用右边栏目由公安出入境管理部门填写受理单位意见审批单位意见申请人单位或户口地公安派出所意见经审查，申请人所填各项内容属实，□不属于□属于法定不批准出境的五种情形，□同意□不同意其申办因私出国护照。不同意的理由是：法定不批准出境的五种情形是：1、刑事案件的被告人和公安机关或者人民检察院或者人民法院认定的犯罪嫌疑人；2、人民法院通知有未了结民事案件不能离境的；3、被判处刑罚正在服刑的；4、正在被劳动教养的；5、国务院有关主管机关认为出境后将对国家安全造成危害或

6、者对国家利益造成重大损失的。特别提示：凡属下列情形之一，免交单位或派出所意见：1、未满16周岁的儿童；2、年满60周岁的居民，但县（处）以上离退休人员仍须回原单位加具意见：3、身份证户口簿申领护照的地区的普通居民（国家公职人员、财政、税务等人员除外）。负责人签名：：　　　　　　单位公章　　　　　联系电话　年月日：申请人身份证复印栏申请人户口簿复印栏