医院感染相关制度职责流程预案（修改后）

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1、前言“质量、安全、服务、高效、创新”这是我院的立院之本。近年来，在卫生行政部门及医院领导小组的高度重视下，加强了医院感染管理的预防措施，增加了医院感染管理部门的人员，提高了医院感染等质量管理，保障了医疗安全，防范了医疗风险。我院早在2007年就制定出了涉及医院感染相关制度、职责及应急预案的汇编。为使医院各部门不断提高医院感染预防控制措施及处置各种突发事件的水平和能力。为了适应医疗市场的要求，以医院等级评审为契机，从实际工作出发重新修订了《医院感染相关制度、职责、流程、预案》汇编。内容包涵“医院感染管理相关组织机

2、构”“医院感染相关制度”“医院感染相关职责”“医院感染控制措施及知识”“医院感染相关控制流程”“医院感染相关应急预案”及卫生应急工作制度和职责等资料汇编。旨在明确工作人员职责权限，强化医院感染质量管理意识，落实医院感染预防及控制，规范医疗质量管理程序，实现医院感染控制的科学化。因整理编写仓促，加之水平有限，难免涉及的范围和条款不全面。各部门在执行中，本着认真负责，实事求是，有利工作的态度，及时提出意见，为了医院的持续发展，本书将进一步完善和完善。医院感染相关制度职责流程预案汇编（2014年版）呼和浩特市赛罕区第

3、二医院感染管理科2014.12目录第一篇医院感染相关组织机构医院感染管理委员会抗菌药物合理使用管理委员会法定传染病管理小组消毒管理领导小组卫生应急工作领导小组卫生应急救治小组医疗废弃物管理领导小组传染病报告管理自查考评小组医院感染临床科室监控小组第二篇医院感染管理相关制度医院感染管理科工作制度医院感染管理消毒隔离制度医院感染流行、暴发流行报告制度消毒管理制度医院感染知识培训、会议制度环境卫生学及消毒灭菌效果监测与质量改进制度手卫生制度手术室医院感染管理制度产房医院感染管理制度病房医院感染管理制度消毒供应室医院感

4、染管理制度化验室医院感染管理制度急诊科医院感染管理制度门诊科医院感染管理制度中医科医院感染管理制度院内感染自查制度院内感染奖惩制度传染病管理制度传染病疫情管理制度传染病首诊负责制度传染病预检、分诊工作制度传染病监测制度传染病疫情信息网络直报制度传染病自查制度传染病报告奖惩制度传染病诊断及转诊制度突发公共卫生事件报告管理制度肠道门诊消毒隔离制度肠道传染病门诊工作制度门诊工作制度门诊日志登记管理制度门诊登记制度检验科登记管理制度检验报告单审核签发制度检验报告单发放制度入院制度医疗废弃物安全管理制度一次性医疗用品使用

5、管理制度抗菌药物规范使用管理制度抗菌药物分级管理制度医院职业安全管理监测制度卫生应急工作制度职业暴露防护管理制度第三篇医院感染管理相关职责医院感染管理委员会工作职责医院感染管理科岗位职责临床科室医院感染管理小组职责医务科在医院感染管理工作中的职责护理部在医院感染管理工作中的职责医务人员在医院感染管理工作中的职责临床科室感染监控医师职责临床科室感染监控护士师职责检验科在医院感染管理工作中的职责药剂科在医院感染管理工作中的职责总务后勤科在医院感染管理工作中的职责卫生应急救援领导小组职责卫生应急救援领导小组办公室职责

6、医院总值班应急救援工作职责卫生应急救援专家组职责卫生应急救援抢救组工作职责第四篇医院感染控制措施及知识医院感染暴发控制措施医院感染标准预防措施无菌技术操作规程医疗废弃物安全管理措施医疗废物处置方案医疗废物专用包装物、容器标准和警示标识规定医务人员职业暴露防护管理规定防范非医疗因素引起的意外伤害事件的措施第五篇医院感染相关流程传染病暴发事件、聚集性症候群等病工作流程血源性疾病职业暴露防护处置流程艾滋病职业暴露防护处置流程常见突发职业安全事件处理规定第六篇医院感染相关应急预案医院感染突发事件预案医院感染暴发报告制度

7、及控制程序传染性疾病防治应急预案职业安全防护应急预案常见突发职业安全事件处理规定突发公共卫生事件应急预案突发公共卫生事件及发生区域性灾害事故应急处理预案H7N9禽流感防控应急预案埃博拉出血热防治应急预案鼠疫防治应急预案手足口病应急预案失窃的应急预案及程序遭遇暴徒的应急预案及程序发生火灾时消防紧急疏散患者应急预案及程序患者自杀的应急预案及程序患者外出或外出不归时的应急预案及程序停水和突然停水的应急预案泛水的应急预案及程序停电和突然停电的应急预案及程序使用呼吸机过程中突遇断电的应急预案及程序电梯在运行过程中，突然停

8、止运转的应急预案及程序锅炉压力容器事故预防、应急措施及救援预案氧气瓶临时存放点的安全管理制度及意外处理预案第一篇医院感染相关组织机构医院感染管理委员会主任委员：李燕副主任委员：闫军王彩凤委员：呼和明锦王素清赵红燕冯变玲陈丽芳姜艳君耿桂英闫小虎刘志珍段晓光白粉清赵月忠吴咏梅王旭东云丽娜杨娜办公室设在感染科。办公室工作人员:王彩风吴敏抗菌药物合理使用管理委员会主任委员：李燕责任委员：闫军白