度护理不良事件分析

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1、2014年护理不良事件分析会2015-1-14首先感谢上报不良事件的科室，是你们的及时上报，让大家了解发生在我们身边的每一起不良事件，能够信息共享。并从这些事件中汲取经验教训，及时发现潜在的不安全因素；发现护理安全系统存在的不足；以免重蹈覆辙。共同探讨有针对性的、切实有效的整改措施。护理不良事件定义：护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。护理不良事件是护理管理的重要组成部分，是护理安全

2、防范措施的重要环节。发生护理不良事件的影响增加病人痛苦延长病人住院时间增加病人经济负担增加医院经济负担影响护理队伍形象影响医院形象护理不良事件分级标准：0级：事件在执行前被制止。Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害。Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理。Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理。Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。Ⅴ级：永久性功能丧失。Ⅵ级：死亡。护理不良事件上报数及来源2014年全年共上报护理不良事件共计31例，来源于全院9个临床护理单元。内科系统26例

3、，外科系统6例。2014年护理不良事件类型分析事件类型例数比率跌倒、坠床1032.26%压疮412.90%针刺伤412.90%输液相关事件412.90%给药错误39.68%烫伤26.45%其他（血透漏血、失窃、新生儿畸形、床板砸伤）412.90%合计31100%不良事件发生的时间段08:00-11:3014:00-18:0016例11:30-14:007例18:00-23:004例23:00-08:003例不良事件发生的年龄段＜40岁：5例40-60岁：5例60-70岁：5例＞70岁：16例案例分析一、跌倒坠床10例1、、2014-02

4、-2717:00，内二一老年男性患者自行行走时摔倒在地，头部着地，头部无明显外伤，左手一指关节处皮肤破损，立即予以冰敷头部，消毒手指并包扎，行头部CT示无明显异常。2、03-2710：00五病室一老年男性患者从床上坐起后想拿床旁凳上的便壶，不慎滑到地上，保姆发现后按铃，护士与保姆一起扶起患者，通知医生检查后无不适。一、跌倒坠床10例3、五病室一老年男性患者从床上起来去拿另一个床上的电视遥控器，下床后脚发软不慎滑到地上，护士正在巡视病房，听到患者呼叫后立即进入病房查看，通知医生，一起扶起患者，医生检查后无不适。4、8.22内二科一老年女性

5、患者晚上8点在医院花园散步完后准备回病房，但病房东门已经按时关闭，故从西头回病房，行至化验室侧楼梯处，因未看清楼梯梯节，踏空最后一节楼梯而摔倒，造成多出擦伤，自行回病房后医务人员立即给予处置。一、跌倒坠床10例5、11.20内三科一老年男性患者在去吃早餐途中上楼梯时不慎跌倒，造成多出擦伤，由一位阿姨扶送回病房后医务人员立即给予处置。进行相关检查后无骨折。6、11.27中午内二科一老年男性患者由妻子陪同下散步，行至二楼东头陪人觉阳光好鼓励患者上楼梯到花园透气，患者勉强上了一梯后表示无力再上了，但其妻子仍鼓励尝试，行至第二级时即摔倒在地，右

6、臀着地，诉右大腿剧痛，呼叫护士用轮椅送回病房，通知外科会诊，照片示右股骨颈骨折，下午专院治疗。一、跌倒坠床10例7、11.28内四科一老年男性患者中午执意回家吃饭，两点回院时在自家门口摔倒，自行回到病房，告诉护士自己在家跌倒，立即给予检查，照片显示右踝关节骨折。8、12.31内一科一老年男性患者凌晨4点起床上厕所时在床旁不慎跌倒，臀部先着地，右面颊皮肤擦伤出血，经外科会诊、照片、CT检查无其他不适。在服用降压、扩冠等药物，双下肢关节疼痛活动受限，无陪人。一、跌倒坠床10例9、10.15五病室护士在中午巡视病房时听到36床房间内有异响，赶

7、到房间内发现患者已跌落床边，立即通知医生查看病情，无损伤。10、2014-01-06内一老年女性患者于11:30不慎于床上摔下，摔伤头部，有一约2*3cm肿块，立即请外科会诊，行头部CT检查示无明显出血。原因分析1、高龄、体质虚弱，是跌倒坠床的高危人群。（8例大于75岁、2例大于65岁）2、患有多种疾病。3、各类药物的不良反应。4、精神因素。不服老，部分患者自认为行动能力可以，没有呼唤护士或陪人给予帮助。害怕跌倒的心理可增加风险5、不适宜的动作及体位。6、外界因素：环境不熟悉、灯光照明不好、地面不平、地面湿滑、楼梯没有扶手、鞋子不合适等

8、。改进措施1、入院时要对患者进行评估其跌倒的风险，床头挂防跌倒的警示牌，提示工作人员及患者家属做好相关防护。2、做好对患者及其家属的宣教工作，在患者入院的时候，要求对每位患者，都要加强风险防范意识的宣教。在