病历书写规范培训课件

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1、新形势下对病案管理与书写质控的思考季国忠交流内容对书写和质控的思考新版规范要点新形势与病案管理第一部分、新形势与病历质量1、新医改2、新的医保付费制度3、紧张的医患关系及“以病人为中心”的落实4、依法治国、依法治（建办管）院、依规行医5、大数据时代的病案数据，HQMS对首页填写的要求6、新的等级医院评审标准和各种新的规范7、医疗服务行动计划8、大型医院巡查9、纸质化病历数字化和电子病历的无纸化10、病案科的发展趋势......一、病历质量与新医改分级诊疗、双向转诊急慢分治、医药分开医师多点执业人口健康档案

2、信息化大数据的应用与共享......电子病历在其中所起的作用？？DRGs-PPSDiagnosisRelatedGroups-ProspectivePaymentSystem疾病诊断相关组付费制度二、病历质量与医保付费《侵权责任法》中医疗损害责任法律意识？？依法治（建、办、管）院，依规行医！！三、病历质量与依法治院知情、同意知情-----理解同意-----决定(授权)合法、免责关于权限《江苏省电子病历基本规范实施细则（试行）》第九条电子病历用户的操作类别分为：病历书写（录入）、病历浏览、病历修改、病历管理

3、、病历封存、病历解封、病历检索、质量监控、系统维护等方面。第十一条电子病历系统应当设置各级医务人员审查、修改的权限和时限。电子病历医生权限分为：1，住院医生具有病历书写（录入）、浏览、修改权限；2，主治医师具有病历书写（录入）、浏览、修改、质控权限3，主任、副主任医师具有病历书写（录入）、浏览、修改、质控、管理、封存归档权限；4，医务、病案管理部门具有病历管理、浏览、封存、解封、质量监控等权限。卫计委（部）二、三级医院评审标准（2011年版）----江苏省卫计委（厅）2012版四、病历质量与医院评审第四章

4、医疗质量安全管理与持续改进一、医疗质量管理组织二、医疗质量管理与持续改进三、医疗技术管理四、临床路径和单病种质量管理与持续改进二十七(三)、病历（案）管理与持续改进二十七、病历（案）管理与持续改进4．27．1病历（案）管理符合《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。4．27．1．1按照《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范的要求，设置病案科，由具备专门资质的人员负责病案质量管理与持续改进工作。配设相应的设施、设备与人员梯队。4．

5、27．1．2制定病案管理、使用等方面的制度、规范、流程等执行文件。并对相关人员进行培训与教育4．27．2为每一位在门诊、急诊、住院患者书写符合《病历书写基本规范》要求的病历，按现行规定保存病历资料，保证可获得性。4．27．2．1按规定为门诊、急诊、住院患者写书病历记录。4．27．2．2为每一位门诊、急诊患者建立就诊记录或急诊留观病历。4．27．2．3为每一位住院患者建立并保存病案。4．27．2．4住院病案首页应有主管医师签字，应列出患者所有与本次诊疗相关的诊断与手术、操作名称。4．27．2．5病程记录及时

6、、完整、准确，符合卫生部《病历书写基本规范》。4．27．2．6保持病案的可获得性。4．27．3加强安全管理，保护病案及信息的安全。4．27．3．1医院有保护病案及信息安全的相关制度，有应急预案。4．27．4有病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。4．27．4．1有《病历书写基本规范》的实施文件，发至每一位医师。4．27．4．2有病历质量控制与评价组织。4．27．5采用卫生部发布的疾病分类ＩＣＤ10与手术操作分类ＩＣＤ9-ＣＭ-3，对出院病案进行分类编码；建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪

7、系统，出院病案信息的查询系统。4．27．5．1采用卫生部发布的疾病分类ＩＣＤ10与手术操作分类ＩＣＤ9-ＣＭ-3，对出院病案进行分类编码。（★）4．27．5．2建立出院病案信息的查询系统。（★）4．27．6严格执行借阅、复印或复制病历资料制度，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅、使用和患者隐私的泄露。4．27．6．1有病案服务管理制度，为医院医务人员及管理人员、患者及其代理人、有关司法机关及医疗保险机构人员提供病案服务。4．27．7推进电子病历，电子病历符合《电子病历基本规范》。4．27．7．1医院有电子病历

8、系统的建设的方案与计划，电子病历符合《电子病历基本规范》。4．27．7．2由文字处理软件编辑、打印的病历文档，病历记录全部内容、格式、时间、签名均以纸版记录为准，而非模版拷贝生成的病历记录。其他章节与病案1:规定年度内出院患者首页信息，医院的急诊、危重、抢救患者比例。手术和住院的前十大病种。2：有多科综合门诊成效分析评价,持续改进综合门诊质量。疑难疾病会诊：抽查病历。3：查住院手术患者病历，重点审核手术安全核查表单和记录。病情