放射工作人员证申请表

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1、放射工作人员证申请书申请单位（盖章）：道外区卫生保健院申请日期：2009年11月2日填写说明一、“放射诊疗项目”一栏填写放射治疗、核医学、介入放射学、X射线影像诊断，射线装置安装、维修、工业探伤等；二、每名申请人员的一寸近期免冠彩色相片背面注明单位和姓名。三、本申请表及申报资料一式一份。所交申请资料均要求使用A4纸，逐页加盖公章；凡要求提交资料为复印件的均应在复印件上写明“系原件复印”并加盖单位公章。四、申请表请用黑色或蓝色钢笔填写或打印，内容应完整、准确，字迹工整清晰；申请单位下载后打印的申请表格式应与网上的申请表格式完全相同，使用A4纸打印，不要自行更改。五、申

2、报资料中同一项目的填写应当一致，不得前后矛盾，并应按顺序排列。单位名称道外区卫生保健院法定代表人张俊杰单位地址道外区长春街170号负责人/业主张俊杰联系方式固定电话88333117联系人张俊杰移动电话13089717306放射工作项目X射线影象诊断邮编150020职工人数29放射工作人员数5医疗机构许可证号黑卫医政外字哈发—外第038号申请许可项目：放射工作人员证附申报材料：（请在所提供材料前的□内打“√”）□1.放射工作人员上岗前健康检查合格证明（复印件）□页□2.放射工作人员上岗前放射防护和有关法律知识培训合格证明（复印件）□页□3.放射工作人员近期免冠1寸彩色

3、照片一张□张□4.授权委托书及被委托人身份证复印件（申请人非法定代表人和负责人时提供）□页附申报材料共件页承诺书本申请书中所申报的内容及所附资料均真实、合法，符合国家有关法律、法规、规范、标准和规定。如有不实之处或侵权行为，本单位愿负相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。申请单位（签章）：法定代表人/负责人/业主（签名）：2009年11月2日申请人员基本情况一览表姓名性别出生年月日身份证号工作科室工作岗位照射种类代码从事放射工作时间杜忠良男1955.12.11230104551211311放射线放射线29郑立滨男1964.8.28230104640828171放

4、射线放射线20李伟男1958.3.20230105580320071放射线放射线20雷明男1964.7.2230104640702311放射线放射线20张天勇男1969.1.16230104196901160919放射线放射线20授权委托书兹授权委托张俊杰（身份证号码：230102195706152414）代表我单位（本人）全权负责卫生行政许可证件申领工作的相关事宜。本委托书有效期至该卫生行政许可证件办结。委托单位（签章）：委托人（签名）：被委托人（签名）：2009年11月2日