洛阳市职工生育保险待遇和结算管理暂行办法

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1、关于印发洛阳市职工生育保险待遇和结算管理暂行办法的通知洛劳社医疗〔2009〕2号各县(市、区)人事劳动和社会保障局，市社会保险事业管理局，各参保单位、定点医疗机构、定点计划生育技术服务机构：为规范我市职工生育保险待遇标准，加强生育保险待遇结算管理，根据《河南省职工生育保险办法》（河南省人民政府令第115号）和《洛阳市人民政府办公室关于印发洛阳市职工生育保险实施意见的通知》（洛政办〔2009〕20号）精神，结合我市实际，制定下发《洛阳市职工生育保险待遇和结算管理暂行办法》，请遵照执行。二〇〇九年四月十日洛阳市职工生育保险待遇和结算管

2、理暂行办法   第一条为贯彻落实《河南省职工生育保险办法》（河南省人民政府令第115号），完善我市职工生育保险制度，提高生育保险水平，根据《洛阳市人民政府办公室关于印发洛阳市职工生育保险实施意见的通知》（洛政办〔2009〕20号）规定，制定本暂行办法。   第二条洛阳市职工生育保险待遇和结算管理适用本暂行办法。    第三条职工生育保险医疗服务实行定点医疗管理。职工进行门诊产前检查、住院分娩或者实施计划生育手术，应当在生育保险定点医疗机构、定点计划生育技术服务机构就医；急诊、急救或者经社会保险经办机构批准转诊转院的除外。   第四

3、条职工生育保险待遇   本着以支定收、收支平衡的原则，对职工生育保险待遇实行“限额管理，项目结算”。   （一）筹资标准按0.8%缴费的用人单位的女职工符合人口与计划生育有关规定生育或者终止妊娠，在下列法定产假期间由领取工资改为享受生育津贴：　　1.妊娠满28周以上生产或者引产的，享受90天的生育津贴；难产的增加15天的生育津贴；多胞胎生育的，每多生育1个婴儿增加15天的生育津贴；晚育的增加90天的生育津贴。　　2.妊娠满12周不满28周流产、引产的，享受42天的生育津贴。　　3.妊娠满8周不满12周流产的，享受30天的生育津贴；

4、妊娠不满8周流产的，享受15天的生育津贴。　　生育津贴日标准按照女职工所在用人单位上年度月平均缴费工资除以30计发（新参保单位以职工生育当月缴费工资除以30计发），从生育保险基金中支付。生育津贴低于女职工生育或者实施计划生育手术前工资水平的，差额部分由用人单位补足。   （二）国家机关和其他由财政负担工资的用人单位女职工生育、终止妊娠，不享受生育津贴，产假期间的工资由用人单位照发。   （三）女职工妊娠期间因生育在生育保险定点医疗机构（含计划生育技术服务机构下同）发生的符合规定检查项目的费用（围产保健），由生育保险基金限额结算，低

5、于限额标准的按实结算，超过检查项目范围和限额标准的部分由个人负担。生育保险基金支付限额标准为350元／例。   （四）女职工在生育保险定点医疗机构生育，发生的符合生育临床路径的医疗费用，由生育保险基金限额结算，低于限额标准的按实结算。生育保险基金限额结算标准为：正常分娩800元/例、异常分娩（难产）1000元/例，剖宫产（有剖宫产手术指征的）1800元/例。   （五）因实行计划生育而在定点医疗机构、定点计划生育技术服务机构实施放置（取出）宫内节育器、绝育及复通术、人工终止妊娠（非医学需要选择性别的人工终止妊娠的除外）所发生的医疗

6、费用，符合河南省基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施项目规定的，由生育保险基金在限额内按实支付，生育保险基金最高支付限额为：项  目限额标准放置（取出）宫内节育器80元皮下埋植术100元皮下埋植取出55元输卵管结扎术500元输精管阻断术400元输卵管复通术1200元输精管复通术1000元   人工终止妊娠早期妊娠（不满12周）需在门诊终止妊娠（含检查费）150元/例，12周以上不满28周住院终止妊娠400元/例，28周以上引产500元/例。   （六）符合规定条件的女职工在生育保险定点医疗机构、定点计划生育技术服务机构发生

7、的因生育引起并发症的医疗费用，在产假期间由生育保险基金限额支付，产假期满后需继续治疗的费用，按照基本医疗保险规定办理。   因生育引起并发症的界定：暂定为女职工妊娠或产假期间发生的重度妊娠高血压综合症、急性脂肪肝、由产科并发症导致的产后出血。   生育保险基金最高支付限额为：重度妊娠高血压综合症300元/例；急性脂肪肝600元/例；由产科并发症导致的产后出血达到输血标准的，600元/例；   （七）失业人员符合《河南省职工生育保险办法》第十七条规定的情形，其生育或者实施计划生育手术的医疗费用从生育保险基金中支付。   男职工（所在

8、单位参加生育保险1年）的配偶（无工作单位）生育符合国家和省计划生育规定的，从生育保险基金中支付一次性生育补助金，补助金额为本条第（三）、（四）款规定标准的50%。   第五条　结算和医疗服务管理   （一）职工或者其委托人到社保经办机构办理生育保险