痛风和高尿酸血症

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1、痛风和高尿酸血症痛风(gout)是由于嘌呤代谢紊乱导致血尿酸持续升高，并造成组织或器官损伤的一组代谢性疾病。临床以高尿酸血症、急性关节炎反复发作、晚期关节僵硬畸形等为主要特征，可伴有痛风石沉积、痛风性肾脏和尿酸性尿路结石。发病以中老年多见，往往有家族遗传史，男女之比约为20：1，女性更年期后发病率增高。高尿酸血症和痛风分为原发性和继发性两大类。原发性中，除少数为先天性、酶活性异常者外，大多数患者病因不明；继发者中，可因肾脏病变、骨髓增生性病变、血液病、肿瘤等治疗引起。有痛风性关节炎着，可归入中医学的“痛风”、“痹证”、“历节病”、“白虎厉节”范畴；以蛋白尿为主者，当属“精气下泄”、“

2、虚劳”等范畴；以肾功能衰竭为主要表现时，属于“虚损”、“关格”等范畴；以尿酸结石或血尿、白细胞尿为主者，可归入“血尿”、“热淋”、“石淋”等范畴；若合并高血压、冠心病、高脂血症等，当属“眩晕”、“心悸”、“心痹”、“胸痹”、等范畴。1.诊断依据1.1临床表现根据临床表现分为四期1.1.1无症状期：仅有高尿酸血症；随病程年限的增高症状出现率增高，但也有终身仅为此期而无症状者。1.1.2急性痛风性关节炎期：患者往往在夜间突发病，以拇指及第一跖趾关节为主，多见关节红、肿、膝、足跟等下肢关节，而腕、肘、肩、指、胸、锁、脊椎、髋、骶髂关节则较少累及。在发作时血白细胞增高，红细胞沉降率增高。经过

3、1～2日或1～2周后可自行缓解，病变部位皮肤留有色素沉着。在缓解期无任何症状，间歇期长短不一，多数患者于半年后再复发，亦可有发作1次后终生不再发作者。受凉、劳累、饮酒、进食高嘌呤类食物，创伤、手术及服用影响尿酸排泄的药物等均可诱发急性痛风性关节炎的发作。1.1.3慢性关节炎期：急性痛风性关节炎的反复发作可发展为多关节受累，并从急性期的关节局部肿胀发展为慢性期的关节畸形、局部骨质缺损。尿酸盐结晶沉积于关节附近的肌腱、腱鞘及皮肤可破溃，形成瘘管流出白色粉样尿酸盐结晶。受累关节在X片上可见到骨软骨缘的骨质缺损，骨关节间隙变宽，痛风石还可沉着于主动脉、主动脉瓣、二尖瓣、心肌、声带、舌、鼻软骨

4、等处，但较少见。1.1.4痛风性肾病：早期可仅有间歇性蛋白尿，尿比重降低。病情进展可持续出现蛋白尿，高血压疾病缓慢发展进而血尿素氮、血肌酐增高，肾功能不全而危及生命。尿酸盐通过尿路排出量增多，可发生尿路尿酸结石而致肾绞痛、血尿排出结石等。尿酸结石如无钙化形成复合结石时，在X线检查时不能被发现。1.2理化检查1.2.1血尿酸测定：用尿酸氧化酶法所得的血清尿酸正常范围为150～380μmol/L（2.4～6.4mg/dl）(男性)和100～300μmol/L（1.6～3.2mg/dl）（女性）。男性高尿酸血症者一般血尿酸值>420μmol/L，女性>300μmol/L。急性痛风性关节炎发

5、作前的高尿酸血症对发作有一定的预测及诊断价值，但急性发作期血尿酸增高的程度与临床症状的轻重程度不一定平行，少数患者在急性发作期时的血尿酸水平正常；急性期过后，往往发现血尿酸增高。1.2.2尿酸测定：痛风患者在限制嘌呤饮食后尿尿酸仍>3.57mmol/L(600mg/dl)，提示尿酸生成增多。1.2.3滑囊液检查：急性痛风性关节炎时，关节滑囊空刺液内可发现白细胞内有双折光性针形尿酸盐结晶，常伴多形核白细胞增多。1.2.4痛风结节内容物检查：痛风结节破溃物或穿刺液内可发现尿酸结晶。尿道排出的结石，经分析其成分，可正式为尿酸盐。1.2.5特殊检查X线检查可发现受累关节的骨软骨缘邻近关节的骨

6、质可有圆形或不整齐、穿凿样透亮缺损，系尿酸盐侵蚀骨质所致，为痛风的X线特征。受累的关节，早期仅有软组织肿胀。部分患者可见到2～5mm的骨质缺损。随病程进展，病情加重，可见到痛风结节附近骨质不规则或分叶状凹陷。在慢性关节炎期骨软骨缘邻近的骨质有圆形或不规则的凿样透亮缺损，骨关节间隙狭窄。1.3诊断要点依据2005年中华医学会《临床诊疗指南·内分泌及代谢性疾病分册》：典型的痛风性关节炎发作表现、特殊的诱发因素、家族史、好发年龄，以及尿酸结石病史等，可疑及痛风。以下诊断依据，尤以前三点最为重要：1.3.1血尿酸增高。1.3.2关节腔穿刺取滑囊液，证实存在尿酸盐结晶。1.3.3痛风石活检或穿

7、刺内容物，证实为尿酸盐结晶。1.3.4受累关节X线检查，呈痛风的X线特征。急性关节炎期确诊有困难时，可试用秋水仙碱作诊断性治疗，如为痛风，服秋水仙碱后症状迅速缓解，具有诊断意义。2.辩证论治本病与肺、脾、肾三脏关系最为密切，外感、内伤相互为患。常在体内脏腑功能紊乱，湿热蕴积，浊毒瘀滞之时，适逢外邪相合或嗜酒、或劳倦内伤、七情为害而诱发。治疗以扶正为主，兼以祛邪。2.1肝肾阴虚证证侯：腰膝酸痛，双目干涩，五心烦热，口干喜饮，大便干结，尿赤或沙石尿，舌淡红或舌