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时间：2018-08-07
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1、金华市科技特派员示范基地申报表基地名称：申报单位：（盖章）填表日期： 年月日金华市科技特派员工作领导小组办公室二OO六年制—4—一、申报单位基本情况单位名称通讯地址邮政编码法人代表性别出生年月学历职称联系电话手机电子邮件科技特派员性别出生年月学历职称派出单位派驻乡镇联系电话二、科技特派员示范基地情况基地名称基地建立时间基地负责人联系电话基地职工数技术人员数带动农户数户基地面积主要产品产值万元基地总资产固定资产上年度利税万元科技特派员创业服务类型□1、合作开发□2、技术引进□3、技术服务□4、技术咨询□5、技术培训□6、技术入股□7、技术承包□8、其它基地产
2、业领域□1、种植业□2、养殖业□3、加工业□4、其它基地建设情况—4—三、推荐、评审及认定意见所在乡镇推荐意见： （盖章） 年 月 日派出单位意见： （盖章） 年 月 日县（市、区）科技特派员工作领导小组办公室意见： （盖章） 年 月 日专家组评审意见：组长： （签名）年 月 日市科技特派员工作领导小组办公室意见：（盖章）年 月 日—4—注：要求填报申报表一式3份，同时报送相关附件
3、一套。—4—
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