微创外科技术新热

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1、微创外科技术新热点：经自然腔道与经脐入路（NOTESANDTUES）随着微创外科技术的发展，腹壁无瘢痕手术成为新的追求目标。其基本入路是经自然腔道手术(naturalorificetransluminalendoscopicsurgery，NOTES)，即经自然腔道(胃、直肠或阴道)置入软性内镜，从而达到腹壁无瘢痕、术后疼痛更轻、更加微创、美观的效果。但NOTES技术难度较高，而且存在腹腔感染和脏器穿刺孔漏等风险，所以有人尝试开展了经脐入路内镜手术(transumbilicalendoscopicsurgery，TU

2、ES)，在达到腹壁无瘢痕的同时，技术难度和手术风险均大为降低，成为腹壁无瘢痕化手术的另一选择。2004年美国约翰·霍普金斯大学Kallo等发表了经口、经胃置入上消化道内镜，将胃镜经胃壁切口置入腹腔进行肝活检的动物实验报告，从而提出了NOTES概念。继之Jagannath等和Park等分别发表了用双通道内镜经胃行输卵管结扎和胆囊切除及胆囊-胃吻合的动物实验报告，证实了NOTES技术的可行性。1 NOTES技术现状：目前文献报道的动物实验资料包括：经胃或经结肠可行：腹腔探查脾切除卵巢切除子宫部分切除胃空肠吻合等法国斯特拉斯堡

3、大学医院Marescaux领导的小组于2007年4月2日完成了世界首例临床腹部无瘢痕经阴道内镜胆囊切除术，这是人类第一次完成的真正意义上的临床NOTES手术。其意义在于减轻或无术后疼痛、操作较经胃入路容易、美容效果理想，以及由于未在机体表面造成创伤带来了良好的心理效应。2005年7月美国胃肠内镜医师学会(ASGE)和美国胃肠内镜外科医师学会(SAGES)在纽约成立了由14位专家组成的工作组，即自然腔道手术评估与研究协会(naturalorificesurgeryconsortiumforassessmentandrese

4、arch，NOSCAR)。在NOSCAR第一次会议上讨论了NOTES手术的进一步发展，列出了开展这项工作的必要步骤和指南，以及NOTES技术目前面临的问题，并由ASGE和SAGES联合归纳整理成白皮书发表。2006年3月NOSCAR在美国亚利桑那州Scottsdale召开了第二次会议，认为开展NOTES工作的技术屏障并非不可克服，许多设备、器械(如双通道内镜)已有商品供应。新的器械设备正在研发、实验过程中。但NOTES技术要广泛开展、进入临床仍面临许多技术挑战。NOTES技术在完成腹腔内外科操作的同时，腹壁不留手术瘢痕。

5、在取得令人满意的美容或心理微创效果的同时，可以减轻术后疼痛，并可避免切口感染、切口疝的形成。与开腹或腹腔镜手术相比，NOTES对腹膜和腹腔脏器接触较少，手术引起的腹膜反应较轻。从理论上讲，术后肠粘连、肠梗阻发生的机会显著减少。目前治疗性内镜可仅在使用镇静剂下进行。因此，临床NOTES手术完全有可能不用气管插管和全身麻醉来完成。由于无腹壁切口，接受NOTES手术的患者可无明显疼痛，住院时间缩短，较快恢复正常工作。2 NOTES存在的问题2.1 NOTES入路完成腹部外科手术的“自然通道”无非是经口－胃、经肛门－结肠及经阴道

6、途径。经胃入路路径较长，行胆囊切除等上腹部手术难度较大；经结肠入路行上腹部手术路径比较直接，但结肠切口闭合以及肠道准备要求较高；经阴道入路行上腹部手术比较方便，且阴道切口可在直视下进行，难度大为降低。故目前临床NOTES胆囊切除报道多为经阴道入路。但该入路仅限于女性患者。2.2内脏穿刺孔闭合NOTES进入临床应用阶段的基本前提是绝对可靠的内脏穿刺孔闭合技术。目前穿刺孔闭合技术包括缝合、内镜用血管夹夹闭或特殊设计的闭合装置。如何关闭内脏穿刺孔，避免胃、肠漏发生，是NOTES技术研究十分活跃的领域。2.3预防感染经胃或结肠入

7、路进入腹腔可能会导致腹腔污染或感染。早期动物实验有经胃手术后腹腔内脓肿形成的报道。切开胃壁前用消毒液洗胃腔或消毒套管，能减少腹腔污染的机会。经结肠手术更容易污染腹腔，需预防性应用抗生素，避免较多肠内容物溢出。2.4缝合与吻合设备缝合是NOTES手术难度较大的技术。早期的内镜下缝合器械操作非常麻烦，目前许多学者在积极研究、开发新的缝合设备。生物胶粘合或激光焊接等技术可望简化复杂的内镜下缝合术。由于缝合操作非常费时、费力，所以吻合器是开展更加复杂的NOTES必需设备。可能的方案是改良现有的腹腔镜钉合装置，使之能够通过软性内镜

8、或安装在软镜头端使用。2.5空间定位问题腹腔镜外科医师习惯于在较大的视野使用多个器械、多个穿刺孔，从不同方向进行手术操作。进行NOTES时对内镜下的视野会很不习惯，使用与光源几乎同轴的器械操作会有强烈的空间不适感。这成为开展高级NOTES的主要障碍，尤其是在需要多个器械和助手协同操作时更为困难。解决的途径包括视像集成