米力农在icu中的作用

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1、正性肌力药物-米力农的临床应用心衰的药物治疗1.以改善血流动力学为主的药物洋地黄利尿剂血管扩张剂受体激动剂磷酸二酯酶抑制剂2.以改善神经体液调节为主的药物ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）ARB（血管紧张素2受体拮抗剂）B（受体阻滞剂）Aldo（醛固酮）拮抗剂肾素抑制剂Aliskiven促红素darbepoetinalfa(达依泊定a)rhBNP（重组人脑钠肽-Nesiritide奈西立肽)新活素正性肌力药物的种类一、洋地黄毒甙类ACC/AHA2005年指南建议级别I类----IIA类二、非洋地黄毒甙类肾上腺素

2、.去甲肾上腺素.异丙肾上腺素.多巴酚丁胺（多巴胺）磷酸二酯酶抑制剂米力农氨力农钙增敏剂Levosimendan左西孟坦ESC急性心力衰竭诊断治疗指南2005急性失代偿心衰，其症状、临床过程、预后与血流动力学障碍密切相关，纠正血流动力学障碍是针对治疗的目标，正性肌力药物是挽救生命的有用药物ClassⅡaLevelC（流程图）2007年中国慢性心力衰竭诊断治疗指南1.能够改善预后的药物:ACEI受体阻滞剂ARBAldo2.能够改善症状的药物:利尿剂地高辛儿茶酚胺类磷酸二酯酶抑制剂硝酸酯类硝普钠二氢吡啶类钙拮抗剂米力农

3、-Milrinone-甲晴吡啶酮,国产商品名鲁南力康高效,低毒的第二代双吡啶酮类的正性肌力药新型非甙类,非儿茶酚胺类的正性肌力药具有选择性抑制磷酸二酯酶的作用在血流动力学方面,介于纯粹的血管扩张剂硝普钠和正性肌力药多巴酚丁胺之间的药物米力农的药理学米力农-通过其酸性的酰胺键与cAMP上的磷酸键竞争PDEⅢ上的酸化部位,竞争性抑制磷酸二酯酶同功酶III,而减少心肌细胞内cAMP及cGMP降解.使cAMP蓄积并达到一个新的稳态水平.米力农的药理学（1）cAMP↑（心肌）：cAMP通过以下途径调节蛋白激酶被激活:(1)肌膜慢

4、钙通道的磷酸化,促进Ca2+跨膜内流增加;使细胞膜电压依赖性Ca2+通道呈爆发式激活中的每个单个通道开放能力增加.(2)肌浆网有关蛋白质的磷酸化激活Ca2+-ATP酶,使肌浆网摄取和释放Ca2+增加;dPdt负高峰增加,平均主动脉压下降,左室高峰充盈率增加及左室舒张末期压下降,心肌舒张速度提高,舒张间期缩短,舒张功能改善(3)收缩蛋白的磷酸化,特别是肌钙蛋白Ⅰ和肌球蛋白的磷酸化,使肌纤维收缩加强,收缩功能改善米力农的药理学（2）血管平滑肌,支气管平滑肌：1.cGMP↑:米力农作为ＮＯ供体,使cGMP↑,2.cAMP↑:

5、1)激活cAMP依赖性蛋白激酶,使膜Ca离子泵激活,从而使细胞内Ca离子减少;2)激活膜上Na-K-ATP酶,通过Na-Ca交换使细胞内Ca离子浓度降低.Ca离子通道关闭，促进肌浆蛋白磷酸激酶磷酸化，抑制肌动蛋白和肌浆蛋白的偶联，使平滑肌松弛，血管扩张↑支气管扩张、阻力减少,氧和指数改善.米力农的药代/药动学１．在正常人静脉注射，血浆平均消除半衰期为0.3小时.而心衰患者静脉注射，血浆平均消除半衰期为2.3小时．２．静脉注射后2分钟开始出现血液动力学效应,5分钟达峰值,2小时后逐渐恢复接近基础水平,在一定范围内,疗效与

6、给药剂量呈依赖关系.小剂量主要为正性肌力作用，大剂量（>5ug/kg.min)扩张外周血管逐渐增加。３．主要经肝脏代谢，代谢产物70％经肾脏排出。个体　　　　差异不大,肾功能不全者需减少用量，每日最大1.13mg/kg。基础和临床试验结果急性和慢性毒性试验证实,血常规和肝肾功能,组织学检查均无明显影响特殊毒理试验结果:Ames试验(-).微核试验(-)致畸试验显示米力农不具”母体毒性”和胚胎毒性.I期,II期,III期临床试验研究表明,国人较适应剂量50ug/kg,对血尿常规,肾功能,电解质均无影响,个别患者出现一过性

7、GPT升高,血小板下降,轻微的致心律失常.米力农的适应症(一)心衰合并窦房结和房室结功能障碍,存在缓慢性心律失常者急性心肌梗塞并发泵衰竭者(24小时之后)心衰时洋地黄过量或中毒者晚期或难治性心衰，出现心影明显增大老年高龄患者出现急性心功能障碍者常规强心,利尿,扩血管效果不佳的中重度心衰者米力农的适应症(二)对慢性充血性心力衰竭患者有肺动脉高压者慢性阻塞性肺病合并肺心病心衰加重者右心功能不全首选（强心＋舒张血管）目前没有替代。合并肺动脉高压：瓣膜病、先心病术后即可应用。CABG术中和术后，心脏抑制（术毕即心功能不全，绝

8、大部分是心脏再血管化有问题），一般是在1～2天术后的心功能不全时应用。多巴酚丁胺与米力农相比较前者HR,后者此作用弱降低SVR（外周血管阻力）不如米力农前者心肌氧耗量（HR×SP）后者无前者心律失常更多见,后者少见5.前者24-48h出现耐药(B受体下调),后者无6.前者诱发心绞痛,后者无7.前者导致肾,肺,肠系膜血管痉挛,后者