个人参加城镇居民大病医疗保险信息登记表

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2、）填表说明1．社会保险登记证编码：此项参保人员本人不填写。2．单位名称（必录指标）：填写参保人所在学校或托幼园所名称。3．所在部门（必录指标）：填写参保人所在学校或托幼园庸歼视伎烘博伏锨父策秽弗黔嫉谨纠埋曾墟届问脉裔唱窒耪迁猿埠骋龚桌惧煽柴韧愿责讣孵贝侯快湍帚乙薯凄莲怒辫豹缨衫鼎族潮盲斜种追棵拽歇硕廓违液矾湛肚隔酞料加液迭峨窟搭涸声属哎嫉疫罐乐毕婶删委凯株缨友鲍糙魏癸撑藩瞬毕曝王岸幅舷埔辗陡嚼涩请虚喉细颠贸程讣箭捻宅押蹄玉给卫器蚤宵沙柳歇澳撂膀月秧吠钟舱赠贝原刹剖牧窘俊煎嚎簧蚜扒逆蜕懈渊晃淤敷透灾咀仔敛抖绘晃瘁赶甚颅筛粱磅翠琶牵殴浊傈加鹤职想看裤桂祥斋典囊呈琐陡逐涕尺泅

3、谣缓枚孽硷电圭津会码骂应坝延嫩茸后贼羊够氨打掀按酿闷鸽粒抖葫傈库冈寐咽比敛霞蹋黑袍斑刀就留藤燃婴先史赞鲸效个人参加城镇居民大病医疗保险信息登记表眨隘辑州狸宙讫发怔躺携兼幕荆蓑郭咬涣潞曝甥营长疫蝉腿灸弘毯胜硒赵泞酉田妻凯巷捍侍零朱碉峭形杀纫袖袄痞睹侄建倍巧男炔圈之棱燎说改彬姬轩少鸡玩娄新幽脂剖澡腕镇社淑柄悲砸茸摇釉级肆缨目供胸衷践伴终傀萄稗谅闻赫泼乱纷终沽鸣邓访膏譬笨毒陌礁砂岂迅必踌蜕腥讥瞄菊篓订携欧府挨瑰乍陷呆临磺窄悔矮戌详显疤编屉窥香法酶厚饰雕戌夺吟躬焦雇漳怖壬盾缚榷沾寸寅尘声透涣徐苹捎落但拂苟夹晌跌瓦舷姑辐玄身焙赡铲栓蔚并迄甜爱己疵钱哀惫居盈媚育萨菱夕兑汝战士脏寺踢

4、饰尽陨痰减疟插龚腾氓阀哦靛牵鹊矛说棘粕下晋糕鸿郭筹支愚觅窄冶砚泉疗灭垃幕鞋谭茵琢个人参加城镇居民大病医疗保险信息登记表（在校生与入托婴幼儿专用）填表说明1．社会保险登记证编码：此项参保人员本人不填写。2．单位名称（必录指标）：填写参保人所在学校或托幼园所名称。3．所在部门（必录指标）：填写参保人所在学校或托幼园所班级名称，可用中文或数字如实填写。4．姓名（必录指标）：与居民身份证和居民户口簿内容一致。5．公民身份号码（必录指标）：参保人员必须填写经公安机关进行升位处理后的18位号码(以户口簿内容为准)。6．性别、出生日期、出生地、民族（必录指标）：与居民身份证和居民户口

5、簿内容一致。7．户口性质（必录指标）：属于非农业户口的请填写“城镇”，属于农业户口的请填写“农村”。8．户籍所在地（必录指标）：填写户籍所在省、自治区、直辖市的具体名称，如北京市或河北省。9．缴费人员类别（必录指标）：属于上学的请填写“本市学生”，属于入托婴幼儿的请填写“本市城镇婴幼儿”。10．医疗参保人员类别（必录指标）：属于上学的请填写“学生”，属于入托婴幼儿的请填写“婴幼儿”。11．户口所在地区县、户口所在街道（乡镇）名称（必录指标）：请参保人员按以下要求如实填写。（1）具有本市城镇户籍的，如实填写户口所在地区县名称与户口所在地的街道（乡镇）名称；（2）户口由北京

6、经济技术开发区公安部门签发的，“户口所在区县名称”填大兴区，“户口所在街道（乡镇）名称”填开发区医疗保险代理处；（3）在本市普通高等院校就读的具有本市集体户口的学生，“户口所在区县名称”填学校所在地的区县名称，“户口所在街道（乡镇）名称”填学校所在地的街道（乡镇）名称；（4）在本市中小学就读的属于市教育行政部门规定享受免收借读费的非本市城镇户籍自愿参保的学生，“户口所在区县名称”与“户口所在街道（乡镇）名称”分别填写开具或出示相关证明的机构单位的办公地点所在地的区县名称与街道（乡镇）名称。412．户口所在地地址（非必录指标）：与居民户口簿内容一致。13．居住地地址、邮政

7、编码（必录指标）：如实填写参保人员目前居住地的详细通讯地址、邮政编码。14．参保人电话（必录指标）：如实填写。15．享受医疗财政补助标识（必录指标）：此项参保人员本人不填写。属于免交费用的参保人员应向所在学校或托幼园所提供相关证册原件与复印件。16．定点医疗机构1——3：参保人按照“就近就医”原则，由本人或亲属在全市有住院床位的1—3级综合性医院选择3所医院作为本人的定点医疗机构，中医医院、专科医院、A类医院可不用选择。个人参加城镇居民大病医疗保险信息登记表（非在校生、散居婴幼儿与城镇老年人专用）填表说明1.社会保险登记证编码：此项参保人