内地居民往来港澳地区申请表

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1、申请编号条形码内地居民往来港澳地区申请表以下内容由申请人填写（请用黑色墨水笔书写）身份证号码贴照片处近期正面免冠白底彩色照片相片大小：48×33mm头部宽度：21-24mm头部长度：28-33mm中文姓中文名性别拼音姓拼音名民族出生日期出生地政治面貌户口所在地所属派出所家庭住址联系电话单位名称职务婚姻状况单位地址联系电话文化程度申请类别□通行证□签注前往地区□香港□澳门（可全选）原通行证号码：有效期至：年月日签发地：申请港澳签注种类□探亲□商务□团队旅游□个人旅游□其他□逗留□3个月一次□3个月多次□一年多次□3个月一次□3个月多次□1年多

2、次□3个月一次□3个月二次□1年一次□1年二次□3个月一次□3个月二次□1年一次□1年二次□3个月一次□3个月二次□1年一次□1年二次多次有效,出境有效期根据香港或者澳门有关部门批准的期限签发港澳亲属姓名性别出生日期年月日港澳证件号码与申请人关系家庭主要成员称谓姓名年龄工作单位、职务家庭住址申请人声明本申请表所填内容正确无误，所提交的身份证明文件和照片真实有效。如有虚假愿承担法律责任。申请人签名：委托人签名：年月日不满十六周岁的申请人办理申请时，须由其父母或法定监护人做以下声明：本人是申请人的□父亲□母亲□监护人，身份证号依法拥有对申请人的

3、监护权，同意申请人提出申请。声明人签名：年月日取证方式□到公安机关领取□邮政速递选择邮政速递请在缴费后到邮递窗口办理手续邮寄地址以下内容由申请人工作单位或者常住户口所在地公安派出所填写是否属于法定不批准出境的情形：□不属于□属于单位意见：申请表所填内容属实，同意该人申请出境（如不同意，请写明）同意申请人在□三个月内□一年内，因　　　　　　　（事由）　　　（次数）赴香港同意申请人在□三个月内□一年内，因　　　　　　　（事由）赴澳门（单位人事部门请在空格处勾选时限，并填写具体的同意意见）负责人（签名）：（单位公章）联系电话：年月日备注：法定不批

4、准出境的情形是：1、刑事案件的被告人和公安机关或者人民检察院或者人民法院认定的犯罪嫌疑人；2、人民法院通知有未了结民事案件不能离境的；3、被判处刑罚正在服刑的；4、正在被劳动教养的；5、国务院有关主管机关认为出境后将对国家安全造成危害或者对国家利益造成重大损失的以下栏目由公安机关出入境管理部门填写受理部门意见已面见申请人，核对相关证件及证明材料原件，并核查相关信息，同意受理申请。受理人（签名）：受理日期年月日审批部门意见经审核申请人的有关资料，□同意□不同意审批人（签名）：审批日期：年月日审批部门意见经审核申请人的有关资料，□同意□不同意审

5、批人（签名）：审批日期：年月日备注说明：申请表中有“□”的栏目，请在相应项划“√”浙江省公安厅出入境管理局监制