个案护理（1）课件

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1、个案护理报告清风徐来病例简介患者黄光华，男，56岁，农民，已婚，因突发性左侧肢体无力、伴口角歪斜4小时，于2015-03-0919:20由门诊车床收入脑病科治疗。现病史（代诉）患者缘于4小时前无明显诱因突然出现左侧肢体无力，站立不能，活动受限，跌倒在地，并出现口角歪斜，言语不利，含糊不清。路人发现后将其送至当地卫生院诊治，症状无好转。由急诊拟“脑梗死”收入我院，入院症见：神清，精神倦，言语不利，含糊不清，左侧肢体无力，车床入院，纳眠一般，带尿管尿袋入院，大便未排。既往史5年余前发现有高血压病史，最高收缩压200mmHg，未规则治疗。5年前有过脑梗塞病史，治疗后无明显后遗症。体格检查

2、入院时T:37.0℃，P:85次/分，R:23次/分，BP:210/121mmHg。神志清醒、精神疲倦、色泽正常、形体中等、车床入院，语言不利，吐词不清、呼吸平稳，舌暗淡、苔薄白，脉弦滑。双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏。辅助检查头颅MR：1、右侧大脑半球额、颞、顶、枕叶大面积新鲜脑梗塞。2、头颅MRA提示脑动脉硬化。生化：钾3.45(mmol/L)葡萄糖7.4(mmol/L)肌酸激酶345(U/L)肌酸激酶同工酶30.0(U/L)。血常规：白细胞数目15.51(10^9/L)血红蛋白169.00(g/L)中性细胞比率89.00(%)心电图：心肌缺血。腹部B超：右肾

3、结石（多发），前列腺肥大。诊断中医诊断：中风-中经络主证：风痰阻络西医诊断：1、大面积脑梗死2、高血压3级极高危组3、脑动脉硬化症4、血脂异常5、心肌缺血6、右肾结石7、前列腺肥大治疗方案1、中医以熄风化痰通络为治法。2、西医予护胃、脱水、抗血小板、抗凝、营养脑细胞、疏通血管、改善循环、控制血压等对症支持治疗。治疗经过入院后予告病重，中流量吸氧，上心电监护，停留尿管，加强脱水降颅压、营养神经、护胃、纠正电解质紊乱、排痰、预防压疮等对症支持治疗。密切观察病情变化。入院后第二天患者出现浅昏迷状，呼之不应，发热，多痰难咯，进食困难，左侧肢体无力，双肺呼吸音粗，可闻少许痰鸣音，双侧瞳孔等圆

4、大，直径约2.0mm，对光反射迟钝。痰多，发热，血白细胞高，予“青霉素、氨溴索”抗感染化痰治疗，停留胃管鼻饲。经治疗后患者病情好转，配合高压氧减轻颅脑水肿，予中药封包热敷，针灸理疗，加强肢体功能锻炼。经过51天治疗和护理，患者精神可，对答切题，言语流利，无头晕、头痛，左侧肢体较前有力，二便调于2015-4-30出院。护理诊断（一）意识障碍与风痰阻络，肝风内动，上扰清窍有关（二）低效型呼吸型态与呼吸道分泌物增多有关（三）有窒息的危险（四）语言沟通障碍与舌络瘀阻有关（五）皮肤的完整性受损（六）躯体活动障碍：与偏瘫及平衡能力降低有关（七）生活自理能力下降：与偏瘫有关（八）知识缺乏：缺乏疾

5、病防治的有关知识（九）大便型态异常-便秘（十）有受伤的危险：与疾病致躯体活动障碍有关（十一）潜在并发症：脑疝与脑梗死引起脑水肿，颅内压增高有关（十二）潜在并发症：尿管相关性泌尿感染（十三）潜在并发症：静脉血栓形成护理措施（一）意识障碍与风痰阻络，肝风内动，上扰清窍有关预期目标：患者昏迷期间得到适当措施抢救，使患者尽快醒。1.密切观察神志、生命体征等变化，及时报告医师，配合抢救。2.保持病室空气流通，保持安静。3.避免引起颅内压增高的因素，保持呼吸道通畅等。4.预防压疮发生。5.眼睑不能闭合时，覆盖生理盐水纱布或涂金霉素眼膏；做好口腔护理。6.遵医嘱鼻饲流质饮食，如米汤等。7.留置导

6、尿，做好尿管护理。评价：患者昏迷期间得到适当措施抢救，使患者很快苏醒。（二）低效型呼吸型态与呼吸道分泌物增多有关预期目标：呼吸道通畅，呼吸正常。1.抬高床头,有利于呼吸。2.给予氧气吸入，保持输氧管道通畅，以改善脑细胞缺氧状态。3.鼓励患者有效咳嗽,深呼吸,及时清除呼吸道的分泌物,按医嘱每日给与超声雾化治疗两次。4,在患者呼吸困难时陪伴患者,使其得到安全感,以减少焦虑和恐惧,利于呼吸。5.穿宽松柔软的衣服,以免影响呼吸。6.观察患者呼吸频率,节律和深度,如发现呼吸费力、呼吸缓慢、咳嗽无力、吞咽困难时备好气管插管,机械通气设备,随时准备配合抢救。7.吸痰前先拍背，拍背时由

7、下至上，由外而内，用力适中、均匀，以松动痰液，便于吸出。评价:患者呼吸道通畅，呼吸正常。（三）有窒息的危险与神志不清、进食困难有关预期目标：患者呼吸道通畅，没发生窒息。1.严密观察患者面色、神态、呛咳情况，及时发现先兆症状，随时采取应对措施。2.协助患者采取合适体位，取坐位或半卧位，卧床不起者，呕吐时应将头偏向一侧，以防止窒息。3.呛咳时，可轻拍患者背部，必要时协助吸出胃内容物，以防呛入气道。4.准备好吸引容器和吸管，以备随时使用，确保病人呼吸道通畅。5.若病人烦躁不