特殊材料使用申请表

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2、ation.Linping,Zhejiang,1ofwhichliquorwinemasters(WuzhensaidinformationisCarpenter),whogotAfewbayonets,duetomissedfatal,whennightcame1垫江县人民医院医保/新农合/新城合患者特殊材料知情同意书患者郭南英，因患左股骨粗隆间粉碎性骨折于2013年5月13日入住我院，根据其病情需使用以下部份报帐或全额自付项目。主管医生丁文峰现已向患者及其家属进行告知义务，请予以理解与配合，并签字确认。申用材料名称规格型号生产厂家单价自费率人工全髋关节1套美国施乐辉公司

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4、签字：年月日患者或家属意见：签名：年月日医保办意见：年月日社保局意见：年月日3垫江县人民医院医保/新农合/新城合患者特殊材料知情同意书患者黄素芬，因患腰椎管狭窄症、腰椎间盘突出症于2013年6月3日入住我院，根据其病情需使用以下部份报帐或全额自付项目。主管医生丁文峰现已向患者及其家属进行告知义务，请予以理解与配合，并签字确认。申用材料名称规格型号生产厂家单价自费率脊柱钉棒系统2套武汉德骼拜耳25000元左右按新农合相关规定比例报销申请医生签字：年月日科室主任签字：年月日患者或家属意见：签名：年月日医保办意见：年月日社保局意见：年月日3垫江县人民医院医保/新农合/新城合患者特

5、殊材料知情同意书患者王盛明，因患右侧肩胛骨骨折于2013年7月1日入住我院，根据其病情需使用以下部份报帐或全额自付项目。主管医生丁文峰现已向患者及其家属进行告知义务，请予以理解与配合，并签字确认。申用材料名称规格型号生产厂家单价自费率环抱式接骨器兰州西脉按新农合相关规定比例报销按新农合相关规定比例报销按新农合相关规定比例报销申请医生签字：年月日科室主任签字：年月日患者或家属意见：签名：年月日医保办意见：年月日社保局意见：年月日5垫江县人民医院医保/新农合/新城合患者特殊材料知情同意书患者陈世碧，因患右锁骨骨折术后再骨折于2013年07月31日入住我院，根据其病情需使用以下部

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