慢性肾脏病与心血管疾病

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1、慢性肾脏病与心血管疾病汪福东流行病学统计肾脏疾病的持续时间、严重程度、基础疾病和肾功能水平等影响了心血管疾病的发生和发展，大多数慢性肾脏病患者在进入终末期肾病之前即已发生心血管疾病，以左心室肥厚最为常见。高血压、糖尿病、吸烟和贫血等因素可促进心血管疾病的发生。左心室肥厚、冠状动脉疾病、充血性心力衰竭等心血管疾病的发生与肾小球滤过率的下降程度密切相关。流行病学统计慢性肾脏病2～3期即有40％存在左心室肥厚，开始透析的患者中高血压者占75％～85%，左心室肥厚高达70％～75％，仅极少数患者超声心动图正

2、常，一些患者出现收缩功能障碍。30％～35％的终末期肾病患者在透析开始时已有充血性心力衰竭，30％患者在开始肾脏替代治疗的第1年内发生充血性心力衰竭。腹膜透析(PD)患者左心室的病变更明显。维持性血液透析(HD)患者心肌梗死或心绞痛的年住院率为10％，这部分患者5年死亡率高达90%。流行病学统计北京地区对40岁以上社区人群进行的调查发现，与GFR估计值（eGFR）>90ml／(min·1.73m2)者相比，eGFR60-89ml/(min·1.73m2)者心肌梗死、脑卒中以及心血管疾病的发生率分别增

3、加91.4％、71.7％以及67.6%，GFR30～59ml／(min·1.73m2)者则分别增加105.2％、289.1％以及200.7％。据中华肾脏病学会透析移植登记资料显示，我国透析患者约51％死于心脑血管疾病，其中心力衰竭占32%。病因和发病机制慢性肾脏病患者的心血管疾病是多种心血管风险疾病因素长期共同作用的结果。传统的风险因素如高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟、超重等在慢性肾脏病患者中多发；慢性肾脏病患者常出现贫血、钙磷代谢异常、氧化应激、炎症、高同型半胱氨酸血症等与慢性肾脏病相关的风险因素

4、，则加剧心血管疾病的发生。（一）高血压普遍存在于慢性肾脏病的各个阶段，是左心室肥厚、充血性心力衰竭和有症状的缺血性心脏病的独立风险因素。高血压的患病率随GFR降低而增加，70％～80％的透析前慢性肾脏病患者合并高血压，尽管超过70%的患者接受降压治疗，只有不足一半的患者血压控制在140／90mmHg以下。80％HD和50%PD患者合并高血压。（二）容量负荷增加肾脏病各个阶段，水钠过负荷均可以导致血容量增加。透析患者则更为明显，透析间期体重增加过多是高血压的一个重要原因。长期容量负荷过多加剧左心室扩张

5、和左心室肥厚、炎症反应和氧化应激等，引起充血性心力衰竭，影响患者的预后。长期PD患者左心室肥厚更加严重，可能与显著的容量负荷增加、高血压和低白蛋白血症相关。（三）蛋白尿和肾小球滤过率降低无论糖尿病或非糖尿患者群，微量白蛋白尿都是心血管疾病发病率和死亡率的独立风险因素。蛋白尿作为心血管疾病器官损害和疾病严重标志。一般认为微量白蛋白尿是肾脏血管内皮损伤所致，而在肾脏血管内皮损害的同时，实际上全身血管内皮也同样受损。微量白蛋白尿与左心室肥厚和动脉粥样硬化的程度呈正相关。（四）高脂血症慢性肾脏病患者常发生血

6、脂异常。在疾病的早期，患病率与肾功能和蛋白尿相关。随着GFR的下降，三酰甘油升高，高密度脂蛋白降低。随蛋白尿的增加，总胆固醇、低密度脂蛋白和三酰甘油均升高，而高密度脂蛋白降低。大约50%的HD患者和70%的PD患者存在血脂异常。lseki等发现HD患者低胆固醇水平与低白蛋白血症、高C反应蛋白(CRP)以及10年病死率增加独立相关，但对白蛋白>45g／L亚组分析显示高胆固醇血症与病死率呈显著正相关。（五）贫血及铁过多贫血的发生率随着慢性肾脏病和心血管疾病的严重性而增加。贫血又可加速慢性肾脏病和心血管疾

7、病的进展，形成恶性循环，被称之为心肾贫血综合征。贫血引起一系列血流动力学的适应性改变，如心搏量、外周血管阻力改变等，增加心脏容量负荷，导致心室腔扩大和心肌肥厚。在未透析的中重度慢性肾脏病患者(GFR<50m1／min)，贫血与左心室肥厚相关。透析患者中贫血引起左心室扩张和肥厚，与新发生的心力衰竭相关。对肾移植受者，贫血是左心室肥厚、症状性心力衰竭的独立风险因素。中重度贫血还是慢性肾脏病患者发生脑卒中和冠状动脉事件的风险因素。应用促红细胞生成素纠正贫血，可以逆转左心室肥厚、降低心绞痛发生率、改善心功能

8、，另外还可降低患者总死亡率、再住院率和心血管疾病的病死率。血清铁蛋白水平是反映机体铁贮备的一个指标。结合在铁蛋白上的铁能够催化高反应性活性氧的形成，引起脂蛋白的氧化修饰，参与动脉粥样硬化的发生。流行病学调查提示过高的血清铁蛋白水平增加冠状动脉疾病和心肌梗死的风险。新近研究表明，静脉注射铁剂可以通过氧化应激介导内皮功能障碍，参与动脉粥样硬化的发生。（六）营养不良-微炎症状态大多数慢性肾脏病患者处于慢性炎症状态中。透析相关(如透析系统的生物不相容性)和透析不相关(如感染、