网格化信息采集表

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1、生产、经营单位基本情况表表1-1单位名称　青岛新天地静脉产业园单位组织代码76361507-0　单位工商注册号　370285228018109法定代表人　韩清洁手机　单位负责人　手机　单位地址莱西区（市）姜山街办（镇）宋家泽口社区（居委会、村）新天地路3号成立时间2004年7月2日邮政编码266603　行业分类　环保科技开发与应用经济类型股份制政府主管部门　监管企业类型　上级安监部门　隶属关系　年总收入(万元)　固定资产(万元)　职工总数　年利润(万元)　占地面积（m2）　建筑面积（m2）　分管安全负责人　手

2、机　企业安全生产委员会成员名单　安全管理部门名称　安全管理部门电话　安全管理部门负责人　手机　E_mail　值班电话　专职安全管理人员（人）　兼职安全管理人员（人）　是否有重大危险源是否单位地理坐标（小数点后4位）经：纬：附加资料：1、单位正门图片；2、全厂平面布置图；3、重点单位或重大危险源单位，应提交重点区域和重大危险单元的设备平面布置图，和周边区域图（标明周边地区重点设施及居民区）。（相关资料需提供电子文件）填表人:填表时间:单位盖章:20安全生产责任制、安全生产规章制度及操作规程一览表单位名称:表1-

3、2序号名称管理部门最近一次发布日期说明必附资料　　　　　电子文本　　　　　电子文本　　　　　电子文本　　　　　电子文本　　　　　电子文本　　　　　电子文本　　　　　电子文本　　　　　电子文本　　　　　电子文本　　　　　电子文本　　　　　电子文本电子文本电子文本电子文本　　　　　电子文本　　　　　电子文本　　　　　电子文本　　　　　电子文本填表人:填表日期:单位盖章:20主要设备设施信息表单位名称：　　　　　　表1-3序号所属生产装置设备类别设备规格型号描述数量所属车间、工段设备内物质最大容（储)量必附资料　　

4、　　　　　　设备照片　　　　　　　　设备照片　　　　　　　　设备照片　　　　　　　　设备照片　　　　　　　　设备照片　　　　　　　　设备照片　　　　　　　　设备照片　　　　　　　　设备照片设备照片　　　　　　　　设备照片　　　　　　　　设备照片填表人：填表时间：单位盖章：20主要产品生产工艺单位名称：表1-4序号产品（及中间产品）名称生产工艺流程简述涉及到的危化品名称工艺过程中主要危害的形式必须附件说明　　　　　工艺流程图、车间设备平面布置图　　　　　　工艺流程图、车间设备平面布置图　　　　　　工艺流程图、车

5、间设备平面布置图　　　　　　工艺流程图、车间设备平面布置图　　　　　　工艺流程图、车间设备平面布置图　　　　　　工艺流程图、车间设备平面布置图　工艺流程图、车间设备平面布置图工艺流程图、车间设备平面布置图工艺流程图、车间设备平面布置图　　　　　工艺流程图、车间设备平面布置图　填表人：填表时间：单位盖章：20特种设备信息表单位名称：表1-5序号设备名称设备规格描述所属车间工段注册编号制造单位安装单位设备内物质最大容量检验单位最后一次检验时间检验周期下一次检验时间　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

6、　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　填表人：填表时间：单位盖章：20重大事故隐患排查统计表单位名称：表1-6序号隐患排查时间隐患名称隐患地点部位隐患内容（主要危害）隐患类别隐患级别安全防范措施和应急预案治理的时限和要求　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

7、　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　提交的附件资料1、隐患排查治理制度：2、隐患（包括隐患治理）档案；3、事故隐患排查治理统计分析表。填表人：填表时间：单位盖章：20重大事故隐患整改治理情况表单位名称：表1-7隐患名称　隐患排查时间　隐患地点部位　隐患级别　隐患类型　主要危险物质　隐患内容（主要危害）　可能造成经济损失（万元）　可能造成的伤亡人数　周边环境情况　安全防范措施和应急预案　治理的方法和措施　治理的时限和要求　计划整改完成时间　目前状况　预计所需资金　实际使用资金　实际

8、完成时间　隐患整改结果评估填表人：填表时间：单位盖章：20原料、中间产物、产品、废弃物调查表单位名称：表1-8序号类别名称危险品类别最大存量物质存在设备（容器）名称附加资料说明　　　　　　安全技术说明书　　　　　　　安全技术说明书　　　　　　　安全技术说明书　　　　　　　安全技术说明书　安全技术说明书　　　　7　安全技术说明书　　　　　　　安全技术说明书　　　　　　　安全技术说明书　　　　　　　安全