护理不良事件ppt课件

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1、哈哈今天就要上班了，有活干才会有饭吃护理不良事件分析讨论医院吸引病人靠医生，留住病人靠护士。病人可以没有石化医院，但石化医院不可以没有病人。做好护理工作尤其重要——护理工作与病人安全关系密切有研究表明，临床护理工作与病人安全相关性指标，如：病人抢救成功率、病人的并发症、卧床病人压疮、给药错误；等等有密切关系举例：护理与病人安全的研究美国医院联合评审委员会对1995年1月至2005年12月严重医疗不良事件的调查分析：3548例严重医疗不良事件：序号事件例数1病人自杀4642手术部位错误4553手术或者手术后并发症444

2、4给药错误3585由于治疗延误导致死亡2696病人跌倒致伤1897病人约束中发生死亡1388病人被强暴1219输血问题9410失火6511麻醉问题58不良事件原因分析第1位沟通不够第2位人员的能力第3位对病人观察评估不及时、不全面第4位人力不足第5位信息的可信性第6位未按操作规程2010年—2012年我院上报护理不良事件11例2010年2011年2012年给药剂量错误（头孢他啶）跌倒脱管（静脉留置针肝素帽处药液外漏）静脉给药错误（张三→李四）静脉给药错误（张三→李四）老年儿童外渗（静脉留置针药液外渗）口服给药错误（

3、张三→李四）静脉血标本采集（凝血四项血液剂量不准）脱管（留置尿管脱落)静脉血标本采集（血液凝固）静脉血标本采集（凝血四项血液凝固)跌倒压疮瞒报第一位：给药错误（包括静脉给药错误、口服给药错误、剂量错误）第二位：静脉血标本采集（包括血液凝固、血液剂量错误）第三位：脱管（包括静脉留置针、尿管）第四位：跌倒（12年一例瞒报）第五位：外渗第六位：压疮（今年瞒报）我院不良事件分类排名护理不良事件定义护理不良事件是指伤害事件并非由原有疾病所致，而是由于医疗护理行为造成患者死亡、住院时间延长，或离院时仍带有某种程度的失能，分为可预

4、防性不良事件和不可预防性不良事件。2010年——2012年我院护理不良事件成因分析讨论【剂量错误】2010年3月22日下午3点护士XX在接受门诊输液病人的药物时，少收取头孢他啶1.5g,配药护士XX也少给病人加1.5g头孢他啶。3月23日另一护士XX在给同一个患者收药治疗时发现第一天少输头孢他啶1.5g，虽未给患者造成严重后果，但由于剂量未按照治疗单执行，用药量不足，存在影响病人治疗疗效的可能，立即给病人赔礼道歉。一：给药错误改进措施：1、加强责任心。2、特殊药物、多规格规剂量在药盒上做标记。3、严格执行“三查八对”

5、制度，尤其是操作前后查对4、认真执行操作规范，加药后及时签名。【口服给药错误】2010年9月1日上午9:30，主班护士XX电脑摆药后，实习生XX去取6床石丽娜果导片2片，20床行鲲鹏利血生6片，取回后未交给主班护士XX，自行把果导片2片发给25床任勤，主班护士XX去发药时，才发现药已发错给25床，之后立即观察，25床病人未出现腹泻等不良反应，给病人道歉。【静脉给药错误】2010年5月31日当班护士XX、XX共同协作进行给患儿做头皮静脉穿刺技术，在呼叫11床吴雨晴时，张浩杰家属抱孩进入操作室，当班护士误认为就是11床吴

6、雨晴，同时护士询问：“是11床吴雨晴吗？”家属回应：“是”。穿刺完毕连接液体后，再次核对床号姓名时，患者家属否认是11床吴雨晴，而是5床张浩杰，再次核对、确定被扎患者是5床张浩杰时，立即更换输液器与液体，严密观察病情变化30分钟，患儿无出现不良反应。【静脉给药错误】2011年5月13日下午，实习生XXX在给病人郝珂更换液体时，把应更换的5%GS250ml+病毒唑0.4错换成了患者的5%GS250ml+血栓通200mg,随后把患儿郝珂的错换给了王桂荣，约4点患儿家长发现，此时患儿错输入约50ml，王桂荣输入约100ml

7、，实习生拔掉液体后报告老师，事情发生后，一边安抚患者，一边叫儿科主任、急诊科主任给患者进行了检查，解释及一些处理。此事患者非常不满，还惊动了院领导。经过一段时间的观察，化验未发现引起身体明显不良反应，又经多次赔礼道歉，大量解释工作，方取得了患者及家属的谅解。二：外渗【外渗】2012年10月3日，上午9点左右，在抢救患者的过程中，在右下肢踝关节处行静脉穿刺置管术，置管过程顺利，输入药物有NS20ml+盐酸多巴胺300mg,+肾上腺素针1mg,泵入，泵速为2ml/h，5%GS500ml+乌司他丁针10万u+10%KCL1

8、0ml+胰岛素针4u,静点。输入顺利，下午16时左右，发现穿刺部位皮肤肿胀、发白，面积约3cm×4cm，立即拔出留置针，抬高下肢，并给予硫酸镁纱布湿热敷，效果差。24小时后发现面积逐渐增大至6cm×7cm，且局部皮肤由苍白渐变为发红、发紫。经会诊后，给予盐水清洗局部，百多邦涂擦，油纱布覆盖，绷带包扎，定时换药。改进措施：1、输液时及时悬挂巡视单