临床病例讨论肺大疱内科胸腔镜介入治疗

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1、临床病例讨论张黎明首都医科大学附属北京朝阳医院北京呼吸疾病研究所呼吸与危重症医学科西区典型病例介绍男，49岁，咳喘10年，加重4月，卧床发热、黄痰3天有COPD病史动脉血气（鼻导管吸氧，3L/min)PaO2：72，PaCO2：122胸部影像学表现（胸片）问题一可能的诊断是：A：AECOPDB：AECOPD并自发性气胸C：AECOPD并肺大疱胸部影像学表现（CT）疱壁与胸壁粘连肺大疱内可见支架组织诊断AECOPD巨大肺大疱治疗非药物治疗无创呼吸机：IPAP16，EPAP8经呼吸机面罩给氧药物治疗支气管扩张剂：雾化吸入糖皮质激素：雾化吸入OR全身给药抗生素

2、：哌拉西林/他唑巴坦其他：静点沐舒坦、多索茶碱糖皮质激素在AECOPD中的作用益处缩短恢复时间改善肺功能(FEV1)改善低氧血症(PaO2)(A级证据)可能降低早期复发、治疗失败以及延长住院时间的危险性建议：如果AECOPD病人FEV1<50%预计值，应在支气管扩张剂的基础上增加糖皮质激素。糖皮质激素给药方式选择选择激素雾化给药方式，原因患者呼吸衰竭，不能主动吸入（思力华等）合并感染，全身激素不利于感染控制，局部用药能达到全身用药的作用几乎不能停用呼吸机，选择呼吸机机械通气同时给予雾化吸入雾化激素种类的选择布地奈德混悬液(Budesonide)：目前国内

3、常用的雾化吸入剂型丙酸氟替卡松（Fluticasonepropionate）:雾化吸入剂型尚未在中国上市地塞米松（Dexamsthasone）：较难通过吸入发挥局部抗炎作用，脂溶性小，不能通过细胞膜，不作常规推荐低剂量中等剂量高剂量布地奈德混悬液500～10001000～20002000～4000氟替卡松混悬液250～500500～10001000～2000吸入药物的代谢药物吸入后可以通过呼吸道和消化道入血吸入肺部后几乎不被代谢也不灭活，以原型入血，其中仅有25%左右的药物可通过肝脏首过代谢灭活，而大部分药物则分布于全身组织留存口咽部的药物，经吞咽由消化

4、道入血，部分药物通过肝脏首过代谢灭活，不产生全身作用。因此吸入药物的全身生物利用度是经呼吸道和消化道吸收进入血液循环药物的总和不同药物的首过代谢率不同，如倍氯米松的首过代谢率仅为60%~70%，而布地奈德则高达90%以上布地奈德抗炎效应强于倍氯米松机械通气时雾化给药的注意事项药液尽量充满雾化器临时中止湿化装置吸气时喷雾（无创时达不到此点，加大药量）喷雾气流>6l/min（氧气驱动，可达到要求）距人工气道Y末端30-45cm（接延长管）雾化吸入布地奈德治疗AECOPD——与静脉用泼尼松龙比较研究目的评估雾化吸入布地奈德是否可替代全身皮质激素治疗AECOP

5、D患者159名AECOPD患者，随机分为三个治疗组，在0、24h、72h、7天和10天这五个时间点观察FEV1(%预计值)、PaO2的变化，从而对各组的治疗效果进行评估研究分组（n＝159）组1：(单用BD)单用支气管扩张剂雾化吸入沙丁胺醇雾化吸入溴化异丙托品2.5mgqid0.5mgqid组2：(BD+PRED)支气管扩张剂+泼尼松龙雾化吸入沙丁胺醇雾化吸入溴化异丙托品静脉注射泼尼松龙2.5mgqid0.5mgqid40mgqd组3：(BD+BUD)支气管扩张剂+布地奈德雾化吸入沙丁胺醇雾化吸入溴化异丙托品雾化吸入布地奈德2.5mgqid0.5mgqi

6、d1.5mgqidGunenH,etal.TheroleofnebulisedbudesonideinthetreatmentofexacerbationsofCOPD.EurRespirJ.2007;29:660-667.＊治疗第10天时FEV1（%预计值）：BD+BUD组比单用BD组高，P=0.004PaO2与时间曲线（mmHg）FEV1与时间曲线（%预计值）雾化吸入布地奈德治疗AECOPD——与静脉用泼尼松龙比较30405060基线24小时72小时7天10天住院时间FEV1(%预计值)单用BDBD+PREDBD+BUD40506070基线24小时

7、72小时7天10天住院时间PaO2(mmHg)＊治疗第10天时PaO2：BD+BUD组比单用BD组高，P=0.009BD+PRED组比单用BD组高，P=0.000BD+BUD组与BD+PRED组比较无统计学差异GunenH,etal.TheroleofnebulisedbudesonideinthetreatmentofexacerbationsofCOPD.EurRespirJ.2007;29:660-667.单用BDBD+PREDBD+BUD雾化吸入布地奈德治疗AECOPD与全身用泼尼松龙比较由上述研究可以发现：布地奈德是可以替代全身激素用于AECO

8、PD的治疗并且更加安全HakanGunen,etal.CurrentOpinio