临床安全用血及华西外科用血指导原则刘斌

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1、临床安全用血及华西外科用血指导原则四川大学华西医院麻醉科刘斌血荒我国有限的血液资源需求量不断增长宗教信仰我们面临的危机—血源短缺总量供不应求季节性“血荒”结构性“缺血”影响对患者的救治2005~2009采血量统计面临用血危机—需求急剧增加北京市的医疗临床用血量的增加：1998年26.8万单位2008年70万单位增长了161%外科手术量的剧烈增长风险血源性疾病传播输血反应免疫反应TRALI–输血相关的急性肺损伤TACO–输血相关的循环超负荷TRIM–输血相关的免疫调节血液储存相关损害患者面临的风险—血源传播性疾病

2、▲卫生部2006年统计结果显示，尽管随着疫苗接种率的提高，乙肝病毒携带率明显降低▲但仍有7.18%的人口携带乙肝病毒，约9300万人《中国网健康》，2008年4月21日▲特殊人群中丙肝病毒携带者达70%▲有90%的丙肝是由输血传播的▲输血后丙肝发病率高达10-20患者面临的风险—血源传播性疾病ZhangFeng.ChinaDaily,Dec1st,2005.由于“窗口期”的存在，已经造成多例输血感染丙肝、艾滋病的发生患者面临的风险—免疫反应每次异体输血都相当于一次小型器官移植，可导致一系列对机体有害的免疫反应增

3、加术后感染几率Chest2001;119:1461-1468加快肿瘤生长及复发Anesthesiology2008;109:951–3输血相关性急性肺损伤Transfusion2006;46:1478-14839误区输血有利于伤口愈合可以提早患者出院输血是免费的输血有利于患者康复现有的证据表明：输血可增加伤口感染发生率术后并发症肾衰肺损伤甚至死亡输血可使患者更早出院大量证据表明：术后输血可使心脏手术患者术后ICU停留时间住院时间延长生存率降低血液是免费的血液是有限的宝贵资源血液在捐献时无偿储存运输检验管理输血引

4、起的并发症的治疗都不是免费的13输血管理合理使用血液制品，已成为世界各国医务工作者关注的焦点，围手术期血液保护是指在围手术期采用不同的或者联合应用各种技术保护和保存血液，以达到减少出血、少输血、不输血的目的。改善临床结局减少医疗花费因此，血液保护对患者手术的安全意义重大通过各种方法，保护和保存血液，防止丢失、破坏和污染，并有计划地管好、用好这一天然资源。现代医学提倡手术中尽一切可能减少血液丢失，目的不仅是为了珍惜血资源，更重要的是保障患者的安全。临床安全用血措施严格把控输血指征树立正确输血观念2000年卫生部颁

5、发的《临床输血技术规范》Hb＞100g/L可以不输血Hb＜70g/L应该考虑输血Hb＞70g/L~＜100g/L酌情决定是否输血2006年ASA发布《围术期输血与辅助治疗指南》强烈赞同Hb<6g/dL时应给予红细胞加强术前评估和准备复习医疗文件、访视病人复习血红蛋白(Hb)和红细胞压积(Hct)术前凝血状况的检查结果择期/非急症术前停用抗凝剂，如华法林、氯吡格雷、阿司匹林避免由于抗凝药物引起的术中出血纠正原因使用血液稀释技术移除部分红细胞补充血浆代用品回输体内急性等容血液稀释（ANH）手术前即刻从大静脉将患者的

6、血液放出输入晶体液1：3或胶体液1：1维持正常血容量ANH在麻醉诱导前或诱导后均可进行血液储存枸橼酸抗凝剂血袋床旁6小时ANH目标Hct：25—30%急性高容量血液稀释（AHH）在麻醉诱导后，手术前即刻颈内静脉输入晶体液或胶体液20%—30%使血管内容量高于基础血容量提高病人对失血耐受减少或避免异体输血可配合使用血管扩张剂血液稀释过程的监测常规监测Hct或Hb血液回输的时机相当一部分是参考手术出血后的Hct或Hb决定的。ABP和CVP监测ABP直观反映组织灌注情况。CVP反映机体前负荷的情况指导稀释或扩容的进程

7、。回收式术中自体输血根据对收集血液的处理方式分为清洗式血液回收和过滤式血液回收过滤式血液回虽然成本低廉，技术简单但从安全性、适用范围角度考虑，清洗式血液回收应用更为广泛预期出血量>1000ml或>20%估计血容量患者低Hb或有出血高风险患者体内存在多种抗体或为稀有血型患者拒绝接受同种异体输血术中自体血回收的适应症注意事项凝血功能障碍低胶体渗透压残留的抗凝剂回收血液时注意抗凝脂肪栓塞恶性肿瘤手术感染病灶空腔脏器破裂宫外孕手术术后使用注意防污染恶性肿瘤手术自体输血一般来说，恶性肿瘤手术的血液回收尚属禁忌Andrea

8、等人总结205例术中应用回收式自体输血的前列腺癌患者，术后平均追踪了43.2个月，结论自体血液回收装置并未增加前列腺癌复发风险Ernil等通过辐射清除红细胞悬液中的癌细胞，将血液回收安全地应用于恶性肿瘤患者控制性降压和控制性低中心静脉压在全麻手术下期间，在保证重要脏器氧供情况下，采用降压药物与技术等方法，人为的，控制性的将平均动脉血压（MAP）减低至50—65mmHg使手术野出血量随血