建德质控—医学课件

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1、医院感染预防和控制知识培训杭州市第一人民医院任淑华主要内容基层医院医院感染管理检查中发现的主要问题及整改对策医疗器械清洗消毒/灭菌的质量管理手卫生一、组织机构未设立独立的医院感染管理科无院感专职人员住院床位总数在100张以上的医院应当设立医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门住院床位总数在100张以下的医院应当指定分管医院感染管理工作的部门其他医疗机构应当有医院感染管理专（兼）职人员（医院感染管理办法第六条）一、组织机构院感专职人员数未满足工作要求院感专职人员身兼数职，理念比较落后医院应按每200张-250张实际

2、使用病床，配备1名医院感染专职人员专职人员接受监测与感染控制知识、技能的培训并熟练掌握（医院感染监测规范（WS/T312—2009）4.6.1人员要求）二、培训与教育医务人员医院感染知识欠缺，现场考核回答问题及操作欠缺（医务人员不知晓医院感染暴发概念）开展医院感染预防知识的培训与教育（1）有系统的医院感染管理培训计划（2）对全院人员进行医院感染预防与控制知识、技能的培训（3）工作人员应知晓医院感染预防知识[浙江省综合医院等级评审标准（二十一）医院感染管理与持续改进]三、医院感染监测□无医院感染暴发的报告和处置预案，提问

3、医务人员医院感染暴发的概念和报告流程不知□开展监测缺少相应的设施、配备，未按要求每季度发布医院感染监测信息□对本医院在医院感染管理方面的突出问题缺少监测与预防控制措施,无持续改进措施的记录□未按照卫生行政部门要求上报医院感染监测信息浙江省医院等级评审标准【2010】三类指标三、医疗质量管理与持续改进（二十一）医院感染管理与持续改进检查要点*(1)针对手术部位感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关尿路感染、血管导管相关血流感染等主要部位感染，采取具体预防控制措施并实施(2)制定医院感染暴发的报告和处置预案，医务人员掌握医院感染

4、暴发的概念和报告流程(3)医院感染专职人员和监测设施的配备符合要求，按要求开展目标性监测或全院综合性监测(4)每季度发布医院感染监测信息*(5)对本医院在医院感染管理方面的突出问题采取监测与预防控制措施,有持续改进措施的记录(6)按照卫生行政部门的要求上报医院感染监测信息四、一次性医疗用品使用一次性医疗用品重复使用，如手术室用一次电刀、离剥刀电凝器，新生儿室一次性雾化器等重复使用，并且清洗、消毒灭菌方式方法不正确第二十七条医疗机构对一次性使用的医疗器械不得重复使用；使用过的，应当按照国家有关规定销毁，并作记录。《医疗器

5、械监督管理条例》（国务院令第276号）四、一次性医疗用品使用一次性医疗用品证件不全一次性医疗用品过期现象严重，不注意有效期，进货过多，使用中未按先进先用的原则第二十六条医疗器械经营企业和医疗机构应当从取得《医疗器械生产企业许可证》的生产企业或者取得《医疗器械经营企业许可证》的经营企业购进合格的医疗器械，并验明产品合格证明。　医疗机构不得使用未经注册、无合格证明、过期、失效或者淘汰的医疗器械。《医疗器械监督管理条例》（国务院令第276号）五、医疗废物管理换药室医疗废物（带血纱布、棉球等）长时间开放式堆放，未及时清理医用

6、垃圾与生活垃圾混淆医疗垃圾暂存处场所不符合要求五、医疗废物管理第十六条应当及时收集本单位产生的医疗废物，并按照类别分置于防渗漏、防锐器穿透的专用包装物或者密闭的容器内。医疗废物专用包装物、容器，应当有明显的警示标识和警示说明。------第十七条应当建立医疗废物的暂时贮存设施、设备，不得露天存放医疗废物；医疗废物暂时贮存的时间不得超过2天。医疗废物的暂时贮存设施、设备，应当远离医疗区、食品加工区和人员活动区以及生活垃圾存放场所，并设置明显的警示标识和防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防盗以及预防儿童接触等安全措施。医疗废物

7、的暂时贮存设施、设备应当定期消毒和清洁。医疗废物管理条例（2003年）六、病房治疗室整体环境欠整洁手卫生：设施设备不全、依从性较差室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚。医护人员进入室内应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程。无菌物品必须一人一用一灭菌。六、病房药液配制好后裸放在治疗台，未注明配制时间抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。六、病房护士配制消毒液方法不规范，未监测浓度换药用器械采用戊二醛浸泡灭菌，容器不清洁，无标识，未监测浓度配

8、制过氧乙酸、戊二醛等消毒液应规范，剂量浓度正确、测试浓度、有标识、时间等灭菌原则：首选物理方法－压力蒸汽灭菌七、手术室、产房布局流程不合理，未充分利用现有空间清洗器械、打扫卫生、标本存放、医疗废物堆放等均在同一房间内进行第七条手术部（室）的建筑布局应当遵循医院感染预防与控制的原则，做到布局合理、分区明确、标识清楚，符合功能流程合理