肺血栓栓塞症肺栓塞

《肺血栓栓塞症肺栓塞》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、肺血栓栓塞症(肺栓塞)乌鲁木齐军区总医院心胸外科王忠华肺血栓栓塞症（肺栓塞，pulmonaryembolism，PE）是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。发生肺出血或坏死者称肺梗死。肺栓塞是第三位常见心血管疾病，仅次于冠心病和高血压。在西方，未经治疗的肺栓塞病死率高达30％，占全部疾病死亡原因的第三位。急性肺栓塞患者，早期如能正确诊断，及时给予有效治疗，大多数预后是好的，病死率可降低至2%8％。不幸的是，该病误诊率高达70%80%。即使在美国等西方发达国家，急性肺栓塞得到正

2、确诊断，有效治疗者也不足1/3。急性大块肺栓塞如不能及时诊断、正确治疗，将导致血流动力学受损而危及生命；侥幸存活的患者，部分将发展成慢性栓塞性肺动脉高压、慢性肺源性心脏病而致残，丧失劳动能力，预后极差。。常见的易患因素包括:卧床少动、创伤、术后，慢性心肺疾病、肥胖、恶性肿瘤、妊娠、口服避孕药以及某些凝血、纤溶机制的先天性缺陷(如蛋白S、蛋白C缺乏和凝血因子VLeiden基因变异)等。由于此病漏诊率、误诊率、病死率、致残率均高，已成为严重危害患者健康和生命质量的国际性的重大医疗保健问题。临床表现常见的症状有：1.呼吸困

3、难：尤以活动时明显。迅速出现的单纯呼吸困难通常是由于更靠近中心部位的PE所致。对于既往有心肺疾病的患者，呼吸困难加重可能是提示PE的唯一症状。值得指出的是，临床上经常将PE患者劳力性呼吸困难（患者有时叙述为憋气或胸憋等）误诊为冠心病，劳力性心绞痛。2.胸痛：发生率约70%。其中胸膜性胸痛多见，约占66%，多与呼吸有关，咳嗽时加重，通常为较小血栓栓塞周边小的肺动脉，累及胸膜所致；胸骨后心绞痛样胸痛约占4%，通常为较大血栓栓塞靠近中心部位的肺动脉所致，可能代表右心室缺血，其血流动力学改变较有胸膜性胸痛的患者更显著。3.烦

4、躁不安、惊恐甚至濒死感：发生率约55%。4.咳嗽：多为干咳，发生率约20%37%。5.咯血：为肺梗死所致肺泡出血的结果，一般量不多，鲜红色，数日后可成暗红色，发生率约13%30%。大咯血少见，多见于慢性栓塞性肺动脉高压的患者，是由于支气管黏膜下代偿性扩张的支气管动脉破裂出血所致。6.晕厥：多见于大块肺栓塞或为慢性栓塞性肺动脉高压的首发或唯一症状，发生率约11%20%。7.心悸：发生率约10%18%。8.腹痛：Smith报道1例28岁女性因急腹症入院，死亡，经尸检证实为肺栓塞；Saviotti报道1例60岁男性

5、，因反复胸痛、上腹痛，伴心电图缺血性改变收住院，冠状动脉造影正常，诊断为冠状动脉痉挛，后因患者症状再发死亡，尸检证实为肺栓塞。因此，肺栓塞的患者腹痛虽少见，但易误诊，预后差，需引起重视。【体征】1.呼吸急促（指呼吸频率>20次/分）发生率约70%，是最常见的体征，尤以活动时明显，呼吸次数最高可达4050次/分。2.窦性心动过速发生率30%40%。3.紫绀发生率11%16%，多由于肺内分流或心内分流（即卵圆孔开放）所致。4.发热发生率约43%，多为低热，少数可有中度以上发热（约7%），持续约1周。5.气管向患侧移

6、位。6.肺内可闻及哮鸣音和（或）干湿啰音前者发生率约5%，后者约18%51%。7.肺血管杂音杂音随吸气增强。8.部分患者可闻及胸膜摩擦音。9.胸腔积液发生率约24%30%。通常，积液量少，临床上难以察觉。10.肺动脉高压和右心功能不全的体征11.下肢深静脉血栓形成所致的肿胀、压痛、疆硬、色素沉着和浅静脉曲张等。通常，呼吸困难、晕厥或紫绀预示患者有致命性危险，需及早正确诊断及治疗；而临床上有典型肺梗死三联症者（即呼吸困难、胸痛及咯血）不足1/3。因此，要求全科医师在熟悉PE临床表现的基础上，综合分析检查结果，排除可

7、能的心肺等疾病，而考虑到该病的诊断，减少误诊与漏诊。实验室检查【血浆D-二聚体含量测定】血浆D－二聚体测定是近年发展起来的诊断静脉血栓栓塞性疾病的最有希望的筛选方法。具有高度的敏感性和相对较高的阴性预测值。不过，临床上很多情况如外伤、手术、心肌梗死、肿瘤、脓毒血症、妊娠以及80岁以上人群甚至心理应激等均可导致D－二聚体水平的升高，使得D－二聚体测定诊断肺栓塞和深静脉血栓形成的特异性较差。因此，血浆D－二聚体测定最好用于怀疑静脉血栓栓塞症，同时无其他系统急性病变的患者。一般，D－二聚体小于500g/L强烈预示无静脉血

8、栓栓塞（VTE）临床上根据病史、体格检查、心电图、血气分析、X线胸片等结果综合分析，通常将怀疑VTE的患者分为低度可疑、中度可疑和高度可疑。1.对低度可疑的患者，应首选D－二聚体测定，如测定值小于500g/L，基本可以排除VTE的诊断，不再进行进一步检查及抗凝治疗。如测定值大于500g/L，应进行其他无创检查；2.临床中度可疑患者，应首选增