天津医疗机构

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1、天津市医疗机构医院管理评价指南实施细则（试行）天津市卫生局二００五年六月-86-前言为贯彻落实卫生部和国家中医药管理局“以病人为中心，以提高医疗服务质量”为主题的医院管理年活动，天津市卫生局为加强卫生行业管理，制定了相关规范和标准，以实现医疗质量持续改进。“医院管理年”活动领导小组办公室根据卫生部下发的《医院管理评价指南（试行）》，结合天津市卫生事业和医疗资源调整现状，借鉴兄弟省市的医院评审标准，本着与时俱进和求真务实的原则，编写了《医院管理评价指南实施细则（试行）》（以下简称《细则》），供各医疗机构参照执行。该细则既是对医院管理年活动工作的指导，又是医

2、院评价（审）和今后医院质量持续改进的指南。为了完善《细则》的科学性和可操作性，“医院管理年”活动领导小组办公室广泛征求各级领导和质控中心专家的意见，几易其稿，在较短时间内制定了此《细则》。由于时间有限，编写内容会有很多不足之处，欢迎各级医疗机构提出意见和建议，以便此《细则》得以持续改进，日臻完善。我们坚信，通过《细则》的实施，各级各类医疗机构一定会不断完善以人为本的服务理念，提高医疗和服务质量，更好地满足人民群众不断增长的医疗服务需求，为提高天津人民的健康水平和经济发展、创造和谐社会做出贡献。天津市卫生局局长张愈二００五年六月-86-目录一、医院管理1（

3、一）依法执业1１、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章1２、建立健全各项规章制度和岗位责任制1３、加强各科室服务能力建设，提供与其功能任务相适应的医疗服务2４、按照卫生行政部门核准的诊疗科目执业，严禁使用非卫生技术人员2５、专业技术人员具备相应岗位的任职资格，不得超范围执业2６、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规3（二）组织机构和管理37、医院管理组织机构设置满足医院各项管理工作需要，合理、高效38、医院实行院长负责制，院级领导把主要精力用于医院管理工作。积极推进医院管理职业化进程39、院级领导接受设区的市级以上卫生行政部门

4、组织的医院管理专业知识培训，了解和掌握国家有关卫生管理法律、法规和规章以及有关卫生政策310、建立院、科两级管理责任制，落实奖惩制度411、制定年度工作计划和中、长期发展规划并组织实施412、职工对医院管理组织机构和领导工作满意4（三）人力资源管理413、各科室人力资源配备合理并满足工作需要，专业技术人员具备相应岗位的任职资格414、各管理部门负责人应当接受相应管理和法律、法规、规章等知识培训415、建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施516、聘用的三级医师结构合理517、护理人员的数量与梯队（含年龄和学历层次）结构合理，满足保证护理

5、质量的需要（综合考虑收治患者的数量、病种、床位使用率和周转率等）518、医技人员的学历和专业知识结构合理619、加强重点专科的学科建设和人才培养，人才结构合理620、学科带头人的专业技术水平领先621、实行岗位职务聘任制622、有相应的卫生专业技术人员配置、聘用与实际服务能力评价的制度和程序6（四）医疗、医技、药事、输血和护理管理723、建立健全医疗质量、病案、药事、感染、输血等管理组织及其工作制度，明确职能，履行职责724-86-、医疗管理职能部门应当加强对临床科室、医技科室、药学部门质量管理、评价和监督工作725、建立医疗风险预警机制，增强反应和处理

6、能力726、职能部门能够及时、妥善处理医疗纠纷，协调医患关系7（五）应急管理827、制定突发事件（包括突发公共卫生事件、灾害事故等）应急预案并组织演练828、承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急医疗救援任务829、能够及时、妥善处理医院内部发生的突发事件8（六）科研管理830、加强医院科研规划，重点学科（发展学科）发展，课题研究与经费投入管理8（七）信息系统931、能够系统、及时、准确地收集、整理、分析和反馈有关医疗质量、安全、服务、费用和绩效的信息932、信息系统满足医院管理和临床工作需要933、医院信息系统符合《医院信息系统基本功能规范》的规定，与其

7、他医疗机构、卫生行政部门能够实现信息共享934、信息系统运行稳定、安全10（八）财务管理1035、只能设置一个财务管理部门，并按工作需要科学设置会计岗位。医院的一切财务收支、核算工作必须纳入财务部门统一管理1036、按照《会计法》、《医院会计制度》和《医院财务制度》及国家有关规定，设置会计科目，建立账簿，进行会计核算、编制会计报表及债权债务的核算1037、按照《预算法》和财政部门关于预算管理的有关规定，科学、合理、真实、完整地编制医院收支预算，并严格执行预算1038、建立医院内部财务管理和内部稽核、控制制度。加强医院成本核算，降低运行成本1139、建立规

8、范的经济活动决策机制和程序，重大项目集体讨论后按规定程序报批。实行重大经济事项领