社区居民健康调查问卷

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1、成人健康调查问卷编号：各位朋友：谢谢您对我们工作的大力支持。您所提供的每一项内容和信息都将作为基本数据使用。为保证调查结果的客观性，请您尽可能如实地选择每一调查内容的答案。若有您不便回答的问题，也可以不填。再一次谢谢您的理解和支持。(备注：成人即年龄18周岁以上的人)第一部分基本情况一、个人基本情况1.姓名：2.性别：①男；②女。3.出生日期：年月日（①阳历②阴历）;年龄（周岁）：岁4.身高：cm体重：kg5.民族：①汉族；②少数民族（具体民族是：）。6.目前的职业：①专业技术人员；②商业、服务业人员；③农业生产人员；④单位负责人；⑤办事人员和有关人员；⑥生产、运输设备操作人员及有关

2、人员；⑦军人;⑧离、退休人员；⑨学生；⑩其他。7.文化程度：①硕士及以上；②本科；③专科；④高中、中专；⑤初中及以下。8.婚姻状况：①未婚；②已婚；③丧偶；④离异。9.去年您家人均收入是多少元：①2000以下；②2000～5000；③5000～8000；④8000～HightideagainstCCPbloodyanTomb,CommunistPartymembersandpartoftheexposedTombareavacatedbyprogressiveyouth.IvisitedinBeijingin1985whenitwasoldundergroundcomrade,sis

3、terofYaoZhiyingYaoMuzheng(thenDeputyDirectoroftheexternaltrademagazineforthepromotionofinternationaltrade,deshengmenWai,theReed10000；⑤10000以上。10.您参加的医疗保险（可多选）：①社会保险（含社保卡、城合卡、农合卡）；②商业保险（指个人在保险公司购买）；③公费；④自费。11.您家里常住人口数：人；您家的住房面积有多大:M2，平均:M2/人。12.家庭住址：省市区（乡、镇）街道（村）。13.联系电话：，电子邮箱二、健康史14.近半年来，您感觉压力大

4、吗？①没什么压力②一般③大④快要崩溃。15.您近期有情绪低落或忧郁等情况吗？①完全没有②偶尔有③时有时无④经常有⑸一直。16.您近期精神睡眠状况：①良好②一般③差④很差。17.近期有没有出现过以下症状？【多选】①腰酸背痛②腿痛③脱发④胸闷、胸痛⑤心慌心悸⑥腹痛腹泻⑦口腔溃疡⑧咽喉肿痛⑨感冒⑩发烧⑾咳嗽⑿头痛⒀眼痛。18.您是否经常发生下列症状？【多选】①流涕②鼻痒③鼻腔干燥④打喷嚏⑤鼻塞⑥皮肤干燥⑦皮肤瘙痒⑧咽痒⑨多痰⑩皮肤红肿⑾咳嗽⑿喘息。19.您的视力情况如何？①深度近视，离了眼镜是半盲②中度近视，能少用眼镜③轻度近视，基本不用眼镜⑷没有近视，视力很好。20.既往疾病史：①无②有

5、（注明何种疾病，服用何种药物）。HightideagainstCCPbloodyanTomb,CommunistPartymembersandpartoftheexposedTombareavacatedbyprogressiveyouth.IvisitedinBeijingin1985whenitwasoldundergroundcomrade,sisterofYaoZhiyingYaoMuzheng(thenDeputyDirectoroftheexternaltrademagazineforthepromotionofinternationaltrade,deshengmenW

6、ai,theReed21.家族中有其他成员也患有该疾病：①无②有。22.家族中有无遗传性疾病：①无②有（注明何种疾病）与被调查者的关系（）。第二部分健康知识知晓和行为形成情况23、您认为健康的标准是：①身体没有病；②身体健康、心理健康、良好的社会适应能力；③不胖不瘦，身体强壮；④能吃能睡无大病；⑤不知道。24、您认为健康的生活方式包括哪些内容（可多选）：①戒烟、限酒；②平衡膳食；③心胸开阔；④多吃保健品、营养品；⑤控制体重；⑥多吃多睡；⑦少静多动；⑧不清楚。25、饮酒有什么害处（可多选）：①饮酒害处不大；②引起酒精中毒；③会增加患肝硬化、消化道癌症、高血压、中风等疾病的风险；④导致意

7、外伤害；⑤不清楚。26、您对吸烟的态度：①有害健康；②少吸无妨；③应酬必须；④害人害己；⑤不清楚。27、吸烟有什么害处（可多选）：①吸烟害处不大；②会增加患肺癌、喉癌、膀胱癌等癌症的风险；③会增加患冠心病、高血压病、脑血管病及周围血管病的风险。④会增加患慢性支气管炎、肺气肿的风险；⑤不清楚。28、您平均每天的饮酒量：①从不饮酒；②偶尔饮酒；③平均每日2两以下；④平均每日2两～5两；⑤平均每日5两～1斤；⑥平均每日1斤及以上。29、您平均每天的吸烟量：①从不