无创呼吸机在SARS治疗中的应用体会

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1、无创呼吸机在SARS治疗中的应用体会【关键词】无创呼吸机严重急性呼吸综合征在国内又称为传染性非典型肺炎，是一种传染性强、病死率高的新型传染病。目前经病理学检查，认为SARS的主要病原体是新型变异的冠状病毒，衣原体样颗粒也是致病病原体之一。SARS病毒主要是经患者的呼吸道飞沫及气体的传播，亲密接触也可发病。它对全身多个脏器可产生损伤，其中肺是受侵害最明显的靶器官。肺脏病变呈进行性发展，可分4期，病毒复制阶段:此期表现以发热为主;免疫亢进阶段:过度免疫应答造成组织损伤，出现咳嗽、喘憋、呼吸困难，胸片出现浸润性改变且进展很快，动脉血氧饱和

2、度下降。此期合理应用糖皮质激素，并配合氧疗，可降低肺部损害，大约80%的患者在这一阶段恢复，而约20%的患者则进入免疫麻痹期。免疫麻痹期:在这个阶段出现了SARS的严重后果，即肺实变，部分表现为急性呼吸窘迫综合征。肺泡上皮细胞和毛细血管内皮细胞损伤，引起渗透性肺水肿及随后的透明膜形成，随病变进展，出现肺泡内渗出物的机化及肺泡间隔的纤维母细胞增生，导致肺泡的实变和萎缩，部分病例最终形成纤维化。致使患者发生严重的通/换气功能障碍，最终出现呼吸衰竭，这是非典的主要致死原因。多为Ⅰ型呼吸衰竭，由于肺弥散功能障碍、肺内分流和死腔样通气均使动脉

3、氧分压降低，其中以肺泡通气/血流比例失调为主要发病机制。少数重症SARS患者由于肺部病变广泛肺通气量减少，可发生Ⅱ型呼吸衰竭。恢复期:病情的发展一方面与病毒株毒力、浓度、接触时间的长短等有关，另一方面就是与被感染者的呼吸功能、氧合能力及呼吸储备潜能有关。进入免疫麻痹期后激素治疗效果差，而呼吸机成为患者的“救命机”，它应用有创或无创方式，通过机械辅助呼吸，增加呼吸频率和潮气量提高肺泡内氧分压，应用呼气末正压改善通气/血流比例，同时防止肺泡萎陷，来提高肺摄入氧的功能，增加肺排除CO2的能力。及早使用呼吸机可以有效改善患者的通气和氧合情况

4、，大大提高救治效果和治愈率。现就我科在治疗SARS过程中无创呼吸机的应用，谈一些体会。1应用指征当出现下列情况中的一种时，应立即使用:呼吸频率每分钟>30次，吸氧3～5L/min时血氧饱和度低于93%，胸片呈进行性恶化，或者患者自觉有明显的呼吸困难也可以使用。由于非典重症患者病情起伏大，变化快，而且症状有时与体征不一致，患者常胸闷、憋气很明显，甚至氧饱和度明显下降，但胸片一般在2～4天后才会明显表现出来，可能是由于肺泡的气体弥散交换功能已明显受到影响，但渗出和实变尚未严重到影像学可以发现的程度。有的患者出现低热4天～2周后，突然出现

5、呼吸衰竭的现象。另一种情况就是，有轻度的呼吸功能障碍，加之过度精神焦虑、紧张，甚至过度换气，合并呼吸性碱中毒，这时应注意观察血气的变化。所以对病情的观察要特别细心，结合患者的临床症状，综合分析各项临床指标。还有一些可以目测，出现气促现象往往是病情转重的一个重要信号，观察患者的呼吸频率是判断患者是否转危的重要指征。因此对于病情的判断和应用指征的掌握很重要，并不是越早越好，而是合理地、及时地处理。还要注意到，多数患者的通气功能受损一般不重，而他们的气体交换功能严重受损。因此，改善患者的氧合问题为首要任务，唯一办法就是增加吸入气氧浓度。而

6、无创呼吸机所能提供的正向气流就是空气，虽然可以通过面罩加入较大量的氧气流量，但在呼吸机设定的正向气流较大的情况下，氧浓度已被很大程度稀释，使得患者实际吸入气氧浓度上升并不明显。虽然可以有效改善通气，但氧合的改善并不理想，所以有时使用无创呼吸机的效果还不如单纯使用面罩吸氧。因此对于一般患者，要尽量先使用面罩吸氧，注意加大氧气流量，只有患者的通气功能也出现障碍时，才考虑使用无创呼吸机治疗。无创通气的操作要点可总结为参数调节循序渐进，同时加强床旁监测。应用时要注意以下几点。设定的呼吸机吸入气压力要合适设定过高，吸入气氧浓度被稀释而下降，影

7、响患者的氧合，而且会使气流对患者耳膜的冲击力增加，降低患者的耐受性。设定太小，一方面不能有效改善通气，另一方面可能导致患者呼出气的重复吸入，增加死腔量，也会影响患者的氧合。因此，参数调节要由低到高地逐步调节，吸气压力初始8～12cmH2O，经过5～20min逐步增加至合适的水平。2.设定合适的呼出气压力相当于给患者增加一个PEEP，对患者的氧合有利。过高会造成气压伤的发生和对循环的影响，一般呼气末正压值O为宜，通常可定为4cmH2O。机械通气时还应该掌握的一个重要原则是允许存在高碳酸血症，可减少潮气量和每分钟氧供，通常在出现大面积实

8、变、顺应性差、易发生气胸时使用。结合患者自主呼吸的实际情况设定呼吸频率、吸入/呼出气时间、压力上升延迟时间等相关参数。设定的原则就是:尽量使患者耐受。另外，由于患者始终处于清醒状态，因此在通气过程中，通气的压力可以通过咽鼓管来压迫耳膜