护士资料基础护理知识和技能

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1、基础护理知识和技能护理程序　　本章考点　　1.了解护理程序的相关概念　　2.掌握并运用护理程序的步骤　　　　一、护理程序的概念　　护理程序是以促进和恢复病人的健康为目标所进行的一系列有目的、有计划的护理活动，是一个综合的、动态的、具有决策和反馈功能的过程，对护理对象进行主动、全面的整体护理，使其达到最佳健康状态。护理程序是一种科学的确认问题、解决问题的工作方法和思想方法。　　护理程序的理论基础来源于与护理有关的各学科理论，如系统论、层次需要论、信息论和解决问题论等。系统论组成了护理程序的框架；层次需要论为估计病人健康状况、预见病人的需要提供了理论依据。　　信息论赋予护士与病人交流能力和技

2、巧的知识，从而确保护理程序的最佳运行；解决问题论为确认病人健康问题，寻求解决问题的最佳方案及评价效果奠定了方法论的基础。各种理论相互关联，互相支持。　　　　二、护理程序的步骤　　护理程序分为五个步骤，即护理评估、护理诊断、护理计划、实施、评价。　　（一）护理评估　　评估是护理程序的开始，是护士通过与病人交谈、观察、护理体检等方法，有目的、有计划、系统地收集护理对象的资料，为护理活动提供可靠依据的过程。评估的准确与否直接影响护理诊断的确定、护理计划的制订和实施，影响护理目标的实现。　　在护理程序实施的过程中，还应对病人进行随时评估，以便及时确定病情进展情况，发现病人住院期间出现的新问题，及

3、时调整护理计划。因此，评估贯穿于整个护理过程之中。　　1.收集资料的目的　　（1）为正确确立护理诊断提供依据。　　（2）为制订合理护理计划提供依据。　　（3）为评价护理效果提供依据。　　（4）积累资料，供护理科研参考。　　2.资料的类型　根据收集资料的方法不同，将所收集的资料分为主观资料和客观资料。　　（1）主观资料：即病人的主诉，包括病人所感觉的、所经历的以及看到的、听到的、想到的内容的描述，是通过与病人及有关人员交谈获得的资料，也包括亲属的代诉，如头晕、麻木、乏力、瘙痒、恶心、疼痛等。　　（2）客观资料：是护士经观察、体检、借助其他仪器检查或实验室检查等所获得的病人的健康资料，如黄疸

4、、发绀、呼吸困难、颈项强直、心脏杂音、体温39.0℃等。　　3.资料的来源　　（1）直接来源：健康资料的直接来源是病人本人。通过病人的主诉、对病人的观察及体检等所获得的资料。　　（2）间接来源　　1）病人的家属及其他与之关系密切者，如亲属、朋友、同事、邻居、老师、保姆等。　　2）其他卫生保健人员，如与病人有关的医师、营养师、理疗师、心理医师及其他护士等。　　3）目前或既往的健康记录或病历，如儿童预防接种记录、健康体检记录或病历记录等。　　4）医疗、护理的有关文献记录。　　4.资料的内容　　（1）一般资料：内容包括病人的姓名、性别、年龄、职业、民族、籍贯、文化程度、婚姻状况、宗教信仰、医疗

5、费的支付形式、家庭住址、电话号码、联系人、本次入院的主要原因、入院方式、医疗诊断、收集资料的时间等。　　（2）过去健康状况：如患病史、住院史、家族史、手术及外伤史、过敏史、婚育史等。　　（3）生活状况和自理程度：如饮食、睡眠与休息、排泄、烟酒嗜好、清洁卫生、自理能力、活动方式等。　　（4）护理体检：包括生命体征、身高、体重、意识、瞳孔、皮肤、口腔黏膜、四肢活动度、营养状况，以及心、肺、肝、肾等的主要阳性体征。　　（5）心理社会状况：如性格开朗或抑郁、多语或沉默，情绪有无紧张、恐惧，焦虑心理，对疾病的认识或态度，对康复有无信心，对护理的要求，希望达到的健康状态，以及对病人心理造成影响的其他

6、因素，如与亲友的关系、经济状况、工作环境等。　　5.收集资料的方法收集资料的方法主要有四种，包括观察、护理体检、交谈（询问病史）、查阅。　　（1）观察：观察是护士临床实践中，利用感官或借助简单诊疗器具，系统地、有目的地收集病人的健康资料的方法。观察是一个连续的过程，病人一入院就意味着观察的开始，一位有能力的护士必须随时进行观察，并能敏锐地做出适当的反应。常用的观察方法如下：　　1）视觉观察：护士通过视觉观察病人的精神状态、营养发育状况、面容与表情、体位、步态、皮肤、黏膜，舌苔、呼吸方式、呼吸节律与速率、四肢活动能力等。　　2）触觉观察：护士通过手的感觉来判断病人某些器官、组织物理特征的一

7、种检查方法，如脉搏的跳动、皮肤的温度与湿度、脏器的形状与大小，以及肿块的位置、大小与表面性质。　　3）听觉观察：护士运用耳朵辨别病人的各种声音，如病人谈话时的语调、呼吸的声音、咳嗽的声音、喉部有痰的声音、器官的叩诊音等，也可借助听诊器听诊心音、肠鸣音及血管杂音等。　　4）嗅觉观察：护士运用嗅觉来辨别发自病人的各种气味，如来自皮肤黏膜、呼吸道、胃肠道、呕吐物，分泌物、排泄物等的异常气味，以判断疾病的性质和变化。　　（2）护理体检：护理