心律失常药物治疗

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1、心律失常药物治疗中南大学湘雅二医院王海雄心律失常药物治疗历史回顾1918年：奎尼丁正式用于房颤的复律50年代：普鲁卡因成为治疗室性心律失常的主要药物60年代：利多卡因广泛用于CCU心梗病人；同时化学合成了普萘洛尔、索他洛尔、维拉帕米、胺碘酮等抗心律失常药70年代：合成了普罗帕酮、英卡尼、氟卡尼等Ⅰ类药80年代：Ⅰ类药发展达顶峰90年代：CAST研究发现控制室早与死亡率分离，由此注意到抗心律失常药物的致心律失常问题，使现有抗心律失常药物（Ⅰ类药）地位下降，Ⅲ类药物的应用与开发成为近年的研究热点。心律失常药物治疗研究进展药物无新突破：少数新药（ibutilide,　dofetilide,

2、　azimilide)无很大优势某些常用老药（奎尼丁、普酰胺、溴苄胺）趋于不用治疗认识提高：更强调病因治疗，改善产生心律失常的基质（如改善心肌供血、纠正血流动力学异常）强调权衡药物治疗的有效性和安全性目前心律失常药物治疗的作用和地位是防治心律失常的基本方法或主要手段只是一种对症治疗治疗目的⑴缓解症状，改善生活质量⑵降低猝死，改善患者预后抗心律失常药物临床应用当前临床医师面临的主要问题如何更好地掌握用药的适应证？如何更合理地应用现有的抗心律失常药物？抗心律失常治疗的适应证伴有明显症状、影响患者生活质量和工作能力的心律失常严重的致命性心律失常或有潜在危险的心律失常抗心律失常药物分类(参

3、照VaughanWilliams分类)类别作用通道和受体ADP或QT间期常用代表药物ⅠA阻滞INa++延长+奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺ⅠB阻滞INa缩短+利多卡因、苯妥因、美西律ⅠC阻滞INa+++不变普罗帕酮、氟卡尼、莫雷西嗪Ⅱ阻滞β1不变阿替洛尔、美托洛尔、艾司洛尔阻滞β1、β2不变普萘洛尔、索他洛尔Ⅲ阻滞IKr延长+++多非利特、索他洛尔阻滞IKr、激活INa-S延长+++依布利特阻滞IKr、Ks延长+++胺碘酮、阿齐利特阻滞IK、交感末梢排空去甲肾延长+++溴苄胺Ⅳ阻滞ICa-L不变维拉帕米、地尔硫卓其他开放IK缩短++腺苷阻滞Na/K泵酶缩短++地高辛注：IK＝延迟整流外向

4、钾流，INa-S＝慢钠内流大规模临床试验及汇总分析Ⅰ类药物CAST（CardiacArrhythmiaSuppressionTrial）试验目的抗心律失常药物抑制心梗后无症状或轻度症状的室早是否能降低心律失常死亡率。观察药物恩卡尼、氟卡尼及莫雷西嗪受试对象心梗后6天至2年，室早≥6次/h，LVEF降低者。结果1498例随机用恩卡尼、氟卡尼或安慰剂，10个月时试验提前终止，因心律失常死亡率及总死亡率药物治疗均明显高于安慰剂组（分别为4.5%对1.2%,7.7%对3.0%)。CAST-Ⅱ1325例随机用莫雷西嗪或安慰剂，由于在莫雷西嗪治疗的最初14天死亡率增加，该研究提前终止。结论恩卡尼

5、、氟卡尼及莫雷西嗪治疗虽然能有效抑制室早，但明显增加心律失常死亡率及总死亡率。NEnglJMed1989.NEnglJMed1991.大规模临床试验及汇总分析Ⅰ类药物51个随机安慰剂对照试验汇总分析有人对138个随机安慰剂对照试验进行了汇总分析，其中51个试验对心梗后病人预防性应用Ⅰ类抗心律失常药物（包括IA、IB和IC类药），以死亡率作为预后判断标准。结果：在11712例用Ⅰ类药物的患者中，死亡660人（5.6%）；在11517名安慰剂对照者中，死亡571人（5.0%）。治疗组的死亡率略高于对照组（OR1.14，95%CI为1.01-1.28；P=0.03）。结论：Ⅰ类抗心律失常药

6、增加心梗后病人死亡的危险，治疗3个月以上者危险性较大。JAMA1993;270:1589-95大规模临床试验及汇总分析Ⅰ类药物奎尼丁6个对照试验的汇总分析对象房颤复律后患者治疗用奎尼丁维持窦律结果奎尼丁组1年维持窦律优于对照组（50%对25%），但奎尼丁组总死亡率增加3倍（2.9%对0.8%,P<0.5))。结论长期服奎尼丁影响患者的生存时间。大规模临床试验及汇总分析Ⅱ类药物BHAT（Beta-blockerHeartAttackTrial）对象：3837名至少患过1次心梗的病人药物：随机服用普萘洛尔或安慰剂治疗25.1月。结果：普萘洛尔治疗组的总死亡率明显低于安慰剂组（7.2％对9

7、.8％）；SCD的发生率也明显降低（3.3％对4.6％）；在有充血性心衰病史的患者中，SCD的发生率减少47％（5.5％对10.4％）。（1982）55干预试验汇总分析对29个短期早期干预试验和26个长期晚期干预试验进行分析随机使用β受体阻滞剂的26973例患者中死亡1464人（5.4%）；26295例对照组中死亡1727人（6.6%）（OR0.81，95%CI为0.75-0.87；P=0.00001）。β受体阻滞剂与对照组比较可降低心梗后患者死亡率18%