溃疡出血患者处理指南-内镜治疗课件

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1、张明鑫2015-7-8第四军医大学唐都医院溃疡出血患者的临床处理-内镜治疗（Part4）Who？123What？How？Who？123What？How？哪些患者需要内镜治疗？有喷射性出血、活动性渗血以及可见裸露血管者应接受内镜治疗（强烈推荐高质量证据）有血凝块粘附的患者经强力冲洗仍不能去除可以考虑内镜治疗。有潜在高再出血风险临床特征的患者（例如：老年、并发疾病、收治时并发出血）获益更多（有条件推荐，证据水平较低）溃疡基底清洁或有扁平黑斑的患者不必接受内镜治疗（强烈推荐，高质量证据）。Who血凝块粘附活动性出血或裸露血管基底清洁或有扁平黑斑内镜治疗可行内镜治疗无需内镜治疗

2、静脉PPI静推+输注口服PPI静脉PPI静推+输注图1基于溃疡出血指证推荐的内镜或药物处理PPI：质子泵抑制剂Who证据概要对有活动性出血（喷射性出血和渗血）溃疡患者的荟萃分析表明，内镜治疗较未行内镜治疗，显著降低了再出血率(RR=0.29，0.29-0.43)，NNT仅为2(64)。需要紧急干预和手术的例数也明显降低。对可见裸露血管溃疡患者的荟萃分析也表明经过内镜治疗不但显著降低再出血率(RR=0.49，0.40–0.59；NNT=5)，而且降低了紧急干预和手术的例数(64)。需要治疗的患者数(numberneededtotreat，NNT)是指在一定的时间内，对患者

3、采用某种防治措施后，得到一例有利结果需要防治的病例数。其计算公式为：NNT=1/绝对危险度降低率，越低说明疗效越好。Who虽然上述的随机研究和荟萃分析中常把喷射性出血和渗血合在一起，但渗血患者再出血率相对较低。尽管如此，渗血患者中经过保守治疗后仍然有39%再出血，这一点就为对该类患者行内镜治疗提供了有力支持。相较于其他高危特征，对伴有渗血的患者行内镜治疗的疗效更佳。在一个应用高剂量PPI与安慰剂对照的随机队列研究中，内镜治疗后72h后，渗血组患者的再出血率(4.9%)均低于喷射性出血组(22.5%)、血凝块组(17.7%)和裸露血管组(11.3%)(65)。Who随机试

4、验的荟萃分析表明有血凝块粘附的患者并没有因内镜治疗而明显获益(RR=0.31,0.06–1.77)(64)。但这个荟萃分析的各个研究存在显著的异质性。两个美国的研究报道了内镜止血治疗具有显著的优势，内镜治疗和药物治疗相比，混合样本的再出血率分别为3vs.35%(61,66)。而来自欧洲和亚洲的其他研究未发现内镜治疗的优越性。其中一个研究按照现在推荐的治疗方法（内镜下强力冲洗+内镜治疗后PPI首剂大剂量静推后+持续静脉输注），发现对照组24位有血凝块粘附的患者在仅用药物治疗后，未再出血(67)。Who研究结果明显不一致的原因尚不清楚，可能的解释包括不同合并症的严重程度（美

5、国的研究主要来自三级转诊中心），不同溃疡的病因（H.pylori溃疡在美国以外非常普遍），以及不同PPIs的治疗反应（亚洲及H.pylori阳性的患者疗效更好）。溃疡基底清洁或有扁平黑斑的患者很少发生严重的反复出血(45)，所以不会从内镜治疗中获益。WhoWho？123What？How？内镜治疗应该做什么？不应单独使用肾上腺素治疗。如果使用，应与第二种止血疗法联用（强烈推荐，高质量证据）。建议用双极电凝或热探头进行热凝固疗法或注射组织硬化剂（如无水乙醇）止血。上述方法可减少再出血率、手术需求且降低死亡率（强烈推荐，高质量证据）。建议应用钛夹止血，因为钛夹能减少再出血和外

6、科手术的可能性。然而单纯应用钛夹与其他治疗比较，结果不一，对此尚缺乏很好的研究（条件推荐，低质量的证据）。对一部分活动性出血的溃疡患者，热凝固或肾上腺素注射联用其他止血方法，有时比单独应用钛夹和硬化剂，可以起到更好的初始止血的作用（条件推荐，低-中等质量的证据）。What证据概要UGIB研究的主要终点是防止再出血，包括活动性出血患者的初始止血以及预防已初始止血患者和没有活动性出血患者的再出血（68）。在随机研究中显示出较好疗效的内镜止血治疗主要有：热凝固治疗（双极电凝、热探头凝固、单极电凝、氩离子凝固术以及激光），注射治疗（肾上腺素，硬化剂如无水乙醇、乙氧硬化醇和乙醇胺

7、），凝血酶或纤维蛋白胶（凝血酶加上纤维蛋白原）以及钛夹(64)。What随机研究发现内镜下注射肾上腺素对活动性出血患者有效，可达到初始止血，与其他内镜止血方法无显著的差异（64）。然而，单独应用肾上腺素注射和单独应用其他止血方法（双极电凝、钛夹、纤维蛋白胶做对照）的荟萃分析发现，单用肾上腺素注射的预防再出血和减少手术风险的效果较差(RR=1.72,1.08–2.78;NNT=9)。此外，肾上腺素加上另一种内镜治疗（如双极电凝、硬化剂和钛夹）比单用肾上腺素有效(RR=0.34,0.23–0.50;NNT=5)，能够有效减少再出血率和手术风险