膜性肾病_ppt课件

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1、特发性膜性肾病病理机制概述及治疗方案参考特发性膜性肾病约占成人肾病综合征25%～40%。病理特点是肾小球足细胞下免疫复合物沉积，刺激肾小球毛细血管基底膜形成“钉突”并弥漫性增厚，足细胞凋亡脱落，导致肾小球滤过膜屏障的完整性被破坏。1.光镜下可见肾小球基底膜上皮侧有钉突形成，基底膜逐渐增厚。2.电镜下早期可见基底膜上皮侧有排列整齐的电子致密物，常伴有广泛足突融合。发病机制の关键环节近20年来，对MN细胞分子生物学的发病机理有了巨大的进展。现在认为MN的发生主要是由于自身免疫导致足细胞下免疫复合物沉积的

2、结果，活化补体并形成MAC（menbraneattackcomplex）损伤足细胞。C5b-9attackThepodocyteup-regulatedexpressionofgenesforproduction(oxidants,proteases,prostanoids,growthfactors,TGFreceptors)overproductionofextracellularmatrixcomponents'spike'formationspodocytesproximaltubulare

3、pithelialcellsinterstitialinflammationfibrosisOtherpodocytechangesincludingdetachment,apoptosisalterationsproteinuriaandglomerularsclerosisCKDRenalFailureCellularandmolecularbiologyofmembranousnephropathyCouserWG,DivisionofNephrology,UniversityofWashin

4、gton,USA.JNephrol.2006Nov临床病理病程分期第Ⅰ期光镜结构基本正常，电镜上皮下少数电子致密物沉着，基底膜无明显改变。第Ⅱ期光镜下基底膜弥漫性增厚，出现“钉突”，电镜上皮下有大量的电子致密物沉积，致密物间为钉突状增生的基底膜。第Ⅲ期光镜下肾小球毛细血管壁弥漫性增厚，基底膜呈中空链环状。毛细血管袢有狭窄或闭塞。电镜下基底膜内有大量电子致密物沉积，呈双层梯状结构，上皮下致密物部分溶解。第Ⅳ期基底膜高度增厚，毛细血管袢闭塞，可见小球萎缩或纤维化。电镜下基底膜双层融合呈不规则增厚，致密物

5、中有透明区形成，使基底膜呈链条状。病程迁延病情易于反复肾功能逐渐恶化自发缓解反对用免疫抑制剂治疗积极予免疫抑制剂治疗大量蛋白尿的IMN患者的治疗目前争议的焦点初次诊断时就给予积极的免疫抑制治疗观察一段时期,对肾功能损害进展较快者,给予积极免疫抑制剂治疗??“最佳治疗期”进行治疗取得良好疗效,不延误病情相当比例肾病综合征IMN患者有自发缓解倾向因例制宜个性化治疗（1）对有ESRD倾向的高危患者尽早治疗,（2）对不具有高危因素的患者给予观察期,以期获得自然缓解,避免免疫抑制剂的副作用。（1）免疫抑制治疗

6、（2）非特异性治疗传统治疗分类与分类治疗根据肾功能状态和蛋白尿程度：低危、中危、高危三类。低危患者的治疗低危患者是指肾功能正常，在6个月观察期蛋白尿＜4g/24h。治疗:主要用ACEI、ARB，不推荐免疫抑制剂治疗。这类患者预后好，但需长期随访，监测肾功能、血压、蛋白尿、定期评估危险性。中危患者的治疗中危患者是指肾功能正常或接近正常，在6个月观察期蛋白尿>4g/24h但<8g/24h。1.糖皮质激素大量临床研究得出结论，糖皮质激素在诱导膜性肾病患者蛋白尿的缓解或保护肾功能方面，无论是短期还是长期口服

7、均无益处，故不应单独使用。2.糖皮质激素联合细胞毒药物在蛋白尿缓解和肾脏存活方面已被证明有效。（1）糖皮质激素+苯丁酸氮芥：Ponticelli的意大利方案：甲强龙＋苯丁酸氮芥（CH）第1、3、5个月静滴MP1g/d×3天，接着口服泼尼松0.4mg/kg/d×27天；第2、4、6个月则停用激素，改为口服CH0.2mg/kg/d/，整个疗程为6个月。糖皮质激素+苯丁酸氮芥10年蛋白尿完全或部分缓解率10年观察结果为：治疗组在蛋白尿完全或部分缓解率显著高于对照组（63%vs33%，P<0.01）。糖皮质

8、激素+苯丁酸氮芥肾脏10年存活率10年观察结果为：治疗组在肾脏10年存活率均显著高于对照组（92%vs60%，P<0.01）。（2）糖皮质激素+环磷酰（Cyclophosphamide，CTX）：Ponticelli对比了MP+CTX与MP+CH的临床疗效和副作用（下页图表详示）MP+CTX组给药方法：MP1g静脉滴注3天，接着口服泼尼松0.4mg/kg/d×27天，后改为口服CTX2.5mg/kg/d×30天，循环上述治疗3次，总疗程半年；MP+CH组治疗同前。结果