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1、坏死性Q波与等位性Q波专业：心血管研究生：杨成年级：2007级主要内容：一、定义二、发生机制三、产生条件四、心电图表现五、鉴别诊断六、临床意义一、坏死性Q波与等位性Q波定义坏死性Q波（即病理性Q波）：Q波时限≥0.04秒、振幅≥0.1mV等位性Q波：无异常Q波或虽未形成典型的坏死性Q波，但出现一些与坏死性Q波意义类似的心电图改变时，称为“等位性Q波”。二、发生机制等位性Q波的发生机理同坏死性Q波,即发生心肌梗死的部位电活动消失,心室除极的前10～30ms心电向量背离该部位;不同的是发生梗死心肌范围小,或深度浅,或多支血管阻塞引起的较大面积心肌梗死,但产生的梗死向量相
2、互抵消掉一部分,仅形成q波或者QRS波群电压改变。三、产生条件梗死心肌范围:发生不可逆性梗死的心肌直径大于2cm。梗死心肌厚度:梗死厚度大于5mm或大于心室肌厚度的1/2。梗死心肌部位:发生在形成QRS波群开始0.03s向量部位(如10%心肌梗死发生在基底部,只影响终末向量,将不能产生坏死性Q波)。Q波区:怀疑心肌梗死的患者,在某个胸前导联的q波未达标,加做上、下一肋间或左、右轻度偏移,均可记录到q波的区域称为Q波区,这可以鉴别肺气肿(肺气肿在下一肋间描记QS波可转变为rS波或q波消失)或左前分支阻滞引起的QS波或q波。进展性Q波:同一位病人在相同体位条件下(胸前导
3、联安放的位置应该做标记,每次固定在同一位置描记),24h内Q波出现进行性增宽或加深;或者排除了间歇性室内阻滞和预激等因素在原先无Q波的导联出现了q波。新消失的间隔q波:Ⅰ、aVL、V5和V6导联q波消失或减小。QRS波群改变:V4～V6导联QRS波群R波起始部位有切迹、顿挫,出现大于0.5mV的负向波,提示小面积心梗;①V1～V4导联R波递增不良,或R波逆向递增RV1>RV2、RV2>RV3、RV3RV4、RV4>RV5;②相邻2个导联的R波振幅相差大于50%,如RV3>1/2RV4;③同一个导联的R波在不同次的心电图记录中呈进行性的降低或丢失;④V1、V2导联R波
4、增大(正后壁心梗的镜面像);⑤RⅢ<0.25mV,RaVF<0.25mV伴QⅡ存在;或RⅡ<0.25mV伴QⅢ、QaVF存在。以上变化同时伴有ST-T改变,诊断价值更大。五、鉴别诊断正常变异：正常人在肥胖、妊娠或横隔上抬时，电轴左偏产生非梗塞性Q波。当QRS波起始0.04秒向量在额面指向0°~+30°时，投影在Ⅲ导联的负侧，Ⅱ、aVF导联正侧。故Ⅲ出现Q波，而Ⅱ、aVF不出现Q波。若在0°~-30°时，Ⅲ、aVF出现Q波，Ⅱ不出现Q波。若在-30°以上,则Ⅱ、Ⅲ、aVF导联均出现Q波。此时应嘱病人深呼吸后憋气再做心电图，深吸气膈肌下降，可使QRS的向量环下移，使Ⅲ、
5、aVF减小或消失。心室肥大：（1）左室肥大：左室肥大时，V1、V2导联可出现QS波形，类似前间壁梗塞。但在低一肋间描记V1、V2导联，可能出现rS波形。而心肌梗塞时，QS波形持续不变。（2）右室肥大：右室肥大时，若右心前导联出现高R波，应与正后壁梗塞相鉴别，右室肥大时V1导联T波倒置，而正后壁梗塞T波高耸。心肌缺血：（1）心绞痛：心绞痛发作时，某支冠状动脉因狭窄或痉挛使该区产生严重的缺血，而丧失了电动力，出现Q波。但当缺血心肌恢复了血供，心肌的电动力随之恢复，Q波即可消失。（2）急性心肌炎：急性心肌炎（心肌坏死型）因心肌不同程度的损伤及坏死，可出现异常Q波，酷似心肌
6、梗塞，但是不具备心肌梗塞ST-T特征性的演变规律。心肌病变：（1）原发性心肌病：肥厚性心肌病时，由于室间隔异常肥厚，引起初始向量的变化，可在Ⅰ、Ⅱ、aVL、aVF、V5、V6导联出现异常Q波，易误诊为下壁、侧壁心肌梗塞。但仔细观察其Q波加深而不增宽，出现Q波导联的T波往往直立而不倒置。当左室肥厚明显时，异常Q波可逐渐消失。扩张型心肌病产生异常Q波的机制，多为左室某个部位心肌电活动丧失所致。与陈旧性心肌梗塞难以鉴别，需借助心电向量等检查帮助诊断。（2）继发性心肌病：继发性心肌病包括胶原性疾病、心肌淀粉样变性、代谢性疾病等。发生异常Q波原因主要为心肌变性、纤维化、瘢痕形
7、成致使心肌电活动显著减退或消失。其心电图变化无特征性，包括节律改变、传导障碍及心肌缺血等表现。束支传导阻滞：（1）左束支传导阻滞：左束支传导阻滞时，室间隔除极与正常相反，因而在V1~V3导联均出现QS波形，伴有ST段抬高，易误诊为前间壁梗塞。左前分支阻滞时，左后分支首先除极，起始向量指向左后下方，在V1、V2导联可出现qrS型，但在低一肋间描记q波可消失，应注意与前间壁梗塞相鉴别。（2）右束支传导阻滞：右束支传导阻滞时，右心前导联呈典型的三相波，即rsR'型。但有时r波不明显，只出现有挫折的R波，类似正后壁梗塞。右束支传导阻滞时在V1~V2导联也可呈qR型，也易
