儿科病史查体课件

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1、儿科疾病诊治原则儿科的病史采集、体格检查和记录在内容、程序、方法以及分析判断等方面具有自身的特点，与成人有一定差别。熟练掌握与此有关的方法和技巧，是开展儿科临床诊疗工作的基础。儿科病史采集和体格检查医学的进展、整体诊疗水平的提高，对医生运用系统医学知识、临床基本技能及正确的临床系统思维提出了更高的要求、熟练而规范地采集病史和进行体格检查并正规书写病历，对培养临床综合能力和确立疾病的诊断十分重要。临床实验室的发展和医疗诊断设备的更新，为疾病的诊断提供了更多、更精确的手段，但准确的病史资料采集和体格检查永远是正确诊断疾病的重要基础。病历记录则是最重要的医疗证据。病史采集和记录病史采集要准

2、确要点：认真听,重点问关键：从家长或监护人提供的信息中发现对病情诊有用的线索。态度要和蔼亲切，语言要通俗易懂，注重与家长的沟通，医护人员对孩子的关爱，取得家长和孩子的信任，尊重家长和孩子的隐私，不用暗示得语言;不用诱导的语气;病史采集内容1．一般内容正确记录：姓名性别年龄(采用实际年龄）：新生儿记录小时、天数，婴儿记录月数，1岁以上记录几岁几个月种族父母或抚养人的姓名、职业、年龄、文化程度、家庭住址、联系方式(如电话)病史叙述者与病儿的关系病史的可靠程度。2．主诉病史提供者的语言概括：（1）症状、体征（2）时间例如：“间歇腹痛3天”“持续发热5天”“发现黄疸两周余”3．现病史现病史病

3、历的主要部分详细描述此次患病的情况，包括：围绕主诉，对主要症状描述；轻重程度；病情发展；诊治经过；起病后全身情况的改变等①起病的原因或诱因；②主要症状：紧扣主诉，仔细询问，问出症状的特征；咳嗽：持续性、间断性剧烈还是轻咳、单声或连续性、阵发性咳嗽、鸡鸣样吼声、有无痰及其性状，有无伴随症状等；③有鉴别意义的阴性症状，大便稀，无脓血；呕吐，非喷射性；④已经做过的检查和结果；血球分析、肝脏⑤治疗效果（已经进行治疗的病人）询问用药的情况：药物名称剂量给药方法时间治疗的效果有无不良反应等。⑥病后小儿的一般情况：精神状态；吃奶或食欲情况；大小便；睡眠其他系统的症状；儿科应注意以下特点（1）起病时

4、间往往不易问准确，尤为缓慢起病、症状不明显者，低热、苍白、黄疸、轻微疼痛、腹内肿物等，不易及时发现，而难以肯定起病日期，故家长陈述的起病时间可能和实际情况出入很大，需加以注意。（2）婴幼儿不会诉说自觉症状，须问家长患儿有无相应的客观表现。如要了解有无头痛，可问“是否用手打头或摇头”；如要了解有无剧烈腹痛，可问“有无喜俯卧位、阵发性屈腿哭闹打滚”等表现。（3）小儿常见的症状往往成组出现，一个系统的疾病常表现有几个系统的症状。询问时要善于分清主次，把主要症状问清，把伴随症状问全。一般根据主诉先问清一个系统的症状，再问其他有关系统的症状。如呼吸道感染，常先后出现发热、流涕、咳嗽、呼吸困难等

5、呼吸系症状，同时也常出现呕吐、腹泻等消化系症状，重症病例还可出现昏迷、抽风等神经系症状。询问内容既要有重点，又要全面，凡具有鉴别诊断意义的阴性资料也要询问和记录。(4)小儿各系统疾病都能影响全身情况(食欲、睡眠、精神状况、体力活动等)，而全身情况的改变常能反映病情的轻重。对任何疾病都应详细询问并记录这些情况。（5）小儿常同时患有几种疾病，且互相影响，需同时或先后加以治疗。如患感染性疾病(肺炎)的婴幼儿可同时伴有营养缺乏症(佝偻病、营养不良、营养性贫血等)，而这些慢性疾病常被家长忽视，因此在发现有这些疾病的症状或体征时，还应追问有关病史。（6）与现病有密切关系的疾病应注意询问。如血小板

6、减少性紫癜患儿问出发病前1～3周有前驱病毒性感染史，则有助于急性原发性血小板减少性紫癜的诊断。如对癫痫患儿问出过去有颅脑损伤、脑炎或脑膜炎等病史，则有助于病因诊断。（7）小儿时期易患各种急性传染病，应问清近期内何时、何地接触过何种传染病人，以及接触的密切程度。这有助于及时诊断处于潜伏期和发病早期的急性传染病患儿，以便早期做好隔离，避免交叉感染。4．个人史（1）出生史（2）喂养史（3）生长发育史根据不同的年龄和不同的疾病在询问时各有侧重详略。4．个人史（1）出生史胎次、产次、是否足月顺产、初生体重、生后情况(如有无窒息、青紫)等。新生儿可记录在现病史中。必要时应详细询问母亲妊娠、分娩时

7、的情况。（1）出生史新生儿或小婴儿应重点询问。母孕期的情况：病毒感染等；孕产史：G1P1出生体重：低体重、极低体重等；孕周足月、早产或过期产；生产方式：阴道产、剖宫产；出生时情况：窒息、产伤；Apgar评分情况等。如颅内出血常有产伤或窒息史；新生儿破伤风则有不消毒结扎脐带等情况。新生儿和小婴儿疑有中枢神经系统发育不全或智能发育迟缓等患儿，更应详细了解围生期有关情况。（2）喂养史了解喂养情况对患有营养性或消化系统疾病小儿尤为重要。母乳喂养：喂哺次数及量；人工