医院等级评审与护理管理课件

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1、一、医院等级评审的意义全面推进1.医院标准化、规范化建设，2.提高管理水平3.医疗服务质量水平的重要抓手二、医院等级评审的主题质量安全服务管理绩效三、医院等级评审的原则评审标准源于国标高于国标四、医院等级评审的特点1.以卫生部最新制定的《三级综合医院评审标准》为框架，引入JCI评价理念，突出“以病人为中心”2.制定了《二级综合医院评审标准》五、护理管理与实践衡量的要求1.领导的作用、能力与水平2.团队建设的合理性3.护理总体水平与医疗技术水平相匹配性三十六、护理管理组织（一）院长履行对护理工作领导责任，实施目标管理解读：上海市二级甲等综合医院

2、评审标准（试行）护理管理部分对院长的要求1.成立护理质量管理委1.查看资料：员会，由分管院长负护理质量管理委员会责，实施目标管理的成立文件2.委员会定期召开会2.现场检查：议，明确护理管理的查护理质量管理委员具体职责与工作条会相关工作职责、会例，针对存在问题提议记录，每年至少2出改进意见。次三十六、护理管理组织（二）护理管理组织体系护理管理组织体系主管院长护理部主任（科护士长）护士长护理部要求1.护理管理组织完善，建1.查文件：立垂直护理管理体系，三级管理网络架有三级管理网络构图与工作计划（医院-科室-病区）2.现场检查：2.各级护理质量管理

3、组织1）查护理部年度职责明确，实行目标管工作计划和工作理，每年制定护理工作总结计划对护理部的要求3.明确临床护理内涵及2）查各级护理质量管理工作规范，实施责任组织的职责、运行资料和监督考核记录制护理，提供全面、3）查责任制护理落实情全程的责任制护理措况施4）查护理部对存在质量4.各级护理管理组织对问题的分析改进措施质量有监督、考核、和落实跟踪记录评价，并有记录三十六、护理管理组织（三）护理工作制度和岗位职责对护理部要求1.制定健全的护理工作制1.查文件：度、岗位职责、护理常护理工作制度、岗位职规、操作规程责、护理常规、操作规程2.现场检查：2

4、.护理制度及时更新、完1）查护理制度更新修善订情况3.定期开展护理制度的培2）查护理部培训记录训，有培训记录，每年考核2名护理人员对核至少2次心制度的知晓情况三十七、护理人力资源管理（一）护士资质和岗位技术能力1.对各级、各类护士现场检查：岗位技术能力有明确要1.查各级、各类护士求。逐步推进能级管理岗位技术能力要求2.护理部对护理人员统一理部对人力资源的调配、使用和培训，责调配、使用和培训任明确情况3.全院护士实行同工同酬，3.查护士同工同酬情有获得专业技术职务、职称及培养的同等机况会4.护理管理部门建立护士4.抽查10名护理人个人技术考评档

5、案，存员技术考评档案和执业注册证等有个人资质文件或复印相关资料件（执业注册证、技术5.查医师和护士长准入、上岗许可、有关学历、职称的符教育、培训等资料）合情况5.护士长大专（或具有高级职称）以上，达70%三十七、护理人力资源管理★（二）护理人员配置1.全院护士占卫生技术人现场检查：员总数≥50%按上述要求查护2.全院临床一线护士占护理人员配置情况士总数≥95%3.全院护士与实际开放床位比≥0.6：14.病房护士与实际开放床位比≥0.4：15.ICU护士与实际开放床现场检查：位比≥2.5-3：1按上述要求查护6.手术室护士与手术台比≥2.5：1

6、理人员配置情况7.产房分娩量≥800例/年，配备护士≥12人8.血液净化护士与运行血透机比≥1：5三十七、护理人力资源管理（三）护理人力资源调配1.各级护理管理部门制查文件：定紧急人力资源调配紧急人力资源调配制度和方案，确定在制度和方案特殊情况下的替代人选现场检查：2.根据危重患者的比例、查护理部负责人对手术量、床位使用率替代人选知晓情况及收治病种特点实行弹性调配三十七、护理人力资源管理（四）在职培训和专科岗位培训1.制定各级护士培训查文件：护士培训制度与计划制度现场检查：2.承担市Ⅰ类继续教1）查在职培训、继续教育育项目计划和考核情况3.有

7、护理研究课题和2）查市级级I类继续教育项目经费，发表论文和3）查评审前3年，护理课著作题和经费数，发表护理论文和著作数三十八、临床护理质量与改进（一）护理质量评价1.护理部有基础与专现场检查：科护理标准及质量1）查基础护理与专科评价标准理标准及质量评价标准2.各级护理管理部门2）查护理质量督查考对基础与专科护理措施核记录落实情况进行督查，有3）查2名护士对危重分析评价记录患者病情及护理了解情况三十八、临床护理质量与改进★（二）重点部门和重点护理环节管理1.护理部制定重点部门（手术室、查文件：供应室、新生儿室、导管室、重点部门护重症监护病房、血

8、液净化室、理管理制度、急诊科）护理管理制度，重点重点环节护护理环节（输血，药物不良反理管理流程应）的护理管理流程，并进行督查2.病区有与ICU、急诊室、手术室或其他