丹东市医疗保健机构计划生育技术服务

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1、丹东市医疗保健机构计划生育技术服务许可申请审批书   申请单位：                        （公章）  法定代表人：                      （印鉴）  机构性质：  申请日期：              年   月   日  批准文号：              字（    ）第  号丹东市卫生局制医疗保健机构概况机构名称 机构评审标准登记：  级  等登记号（机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 所有制形式 ①国有②集体③私有④股份制⑤其他隶属关系：①中央属  ②省属  ③市属  ④区属  ⑤县（县级市）属 ⑥街道办事处属

2、  ⑦乡（镇）属  ⑧其他 主管单位名称及地址 机构地址 电话 传真邮编 法定代表人姓名          性别计划生育负责人姓名       性别出生年月           出生年月职务         职称职务       职称最高学历     专业最高学历   专业占地面积        建筑面积床位数职工数 卫技人员数行政后勤人员数资金总计 固定资产流动资金服务方式：①门诊  ②内部  ③家庭病床  ④巡诊  ⑤社会+境外人员   上年度服务量门诊人数急诊人数入院病人人次床位周转次数平均住院日床位使用率设家庭病床（张）出诊人员              项目、审批

3、、归档、公告情况 申请项目放取宫内节育器   （ ）负压吸宫人流和钳刮术（ ）输卵（精）管结扎术（ ）皮下埋植避孕术     （ ）终止中期妊娠术   （ ）输卵（精）管吻合术 （ ）药物流产术       （ ）      审查人员同意开展放取宫内节育器   （ ）负压吸宫人流和钳刮术（ ）输卵（精）管结扎术（ ）皮下埋植避孕术     （ ）终止中期妊娠术   （ ）输卵（精）管吻合术 （ ）药物流产术       （ ） 意见 签字：                      年  月  日  审批办意 见     签字           年 月 日 局长审批意见 

4、    签字             年 月 日批准文号     字（  ） 号批准日期 发证人签字 发证日期 领证人签字 领证日期   文件、证书资料归档情况     档案管理人员签字：                                       年   月   日