肠瘘的内科临床治疗

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1、月易瘦的内科临床治疗黑龙江省海伦市爱民乡卫生院黑龙江海伦152300【摘要】目的探究肠瘘患者的临床治疗措施。方法以患者病理表现及临床检查结果为依据，制定内科治疗方法。结论肠瘘的治疗原则为：控制感染；纠正水和电解质紊乱、酸碱平衡失调：营养支持；瘘口的局部处理。近年研究发现长期行TPN治疗可引起肠道黏膜萎缩及肠道屏障功能受损，导致肠内细菌易位，因此肠外瘘病人能行肠内营养者应尽早釆用肠内营养。【关键词】临床；消化内科；治疗引言肠瘘是指肠管之间，肠与其他器官之间及肠与腹壁之间形成的不正常通道。既往因肠瘘具有的高病死率被认为是外科“灾难”性疾病，近30年随着对其研究

2、的深入，治疗策略的改变，营养支持及其他外科技术的发展使其死亡由以往的50%〜60%下降到目前的20%左右。1肠瘘的分类肠瘘可根据是否与体表相通而分为外瘘、内瘘和混合性瘘。因外瘘与后二者相比，最为常见，所造成病理紊乱更为严重，且在诊治过程中更具共性。故木节主要对肠外瘘进行讨论。肠瘘根据所在部位不同分为高位肠瘘和低位肠瘘，前者位于十二指肠空肠曲100cm以内近侧，因丢失液体中含有大量胃液、十二指肠液、肭汁和胰液，很快会造成水、电解质紊乱和全身营养障碍。肠瘘根据每日排量不同分为高流量瘘[1]:液体排量>500ml/d;中流量瘘：液体排量在200〜500ml

3、/d之间；低流量瘘：液体排00ml/d。在治疗过程中每日排量可作为一重要的参考指标来调整水、电解质的补充和静脉营养的输人。2肠瘘的病理生理和营养不良肠瘘的病理生理改变主要由肠液丢失引起，肠液中除含奋水、电解质、白蛋白、维生素外还含有消化酶、细菌等。小肠每日分泌物中含有近70g蛋白质或12g氮，正常情况下，它们会在肠道中以氨基酸的形式重吸收，继而再合成蛋白质。而肠瘦病人，特别是高位、高流量瘦忠者，因蛋白质大量丢失，加之胃肠道不能正常摄入饮食，必然造成负氮平衡和多种维生素缺乏，冋吋感染使机体处于高分解代谢状态，更加快营养不良的发展。使病人体重急剧下降，直接影响

4、器官功能和组织愈合，导致机体抵抗力下降，肠黏膜屏障功能障碍，引起肠道细菌移位，从而使感染进一步加剧，最后因恶液质或感染以致死亡。在肠瘘初期，内稳态失衡可直接或间接造成营养不良的发生，丢失的肠液中含有大量水份，高位肠瘘每tl肠液丢失量可达3000〜5000ml,如没奋得到有效补充，则导致循环容量不足，引起血液浓缩，肾功能损害，甚至休克的发生。在失水同吋，大量电解质随之丢失，可出现多种不同的电解质紊乱和酸碱平衡失调，最多见的有低钠血症、低钾血症、低氯血症和代谢性酸中毒。3肠瘘的治疗和营养支持3.1控制感染肠瘘的旱期，都有腹腔内感染，控制感染是治疗成功的首要条件

5、。在肠瘘局部主要靠有效的外科引流，在明确急性腹膜炎后，行剖腹探查，清除肠液或脓肿，放置引流或行腹腔造瘘术。对于高位肠瘘，尽可能在瘘口远端行空骚造曰[2】，以利于进一步肠内营养支持治疗。控制感染的另一主要措施是全身抗生素的应用，可根据细菌培养结果选用奋效的抗生素，在细菌培养前，应选择广谱的二、三代头孢菌素；庆大霉素、丁胺卡那等氨基糖甙类抗生素以及甲硝唑、替硝唑等抗厌氧菌药物。3.2纠正水、电解质紊乱，纠正酸碱平衡失调肠瘘发生后，特别是高流量瘘，病人冇人量的细胞外液丧失，应尽快开放静脉通道，以补充足量的等渗溶液，补液量可根据肠液丢失量和每tl需要量来加以调节，

6、同时，应反复多次监测患者的血清电解质浓度和血气分析指标，指导电解质的补充和纠正酸碱平衡失调，长期禁食的病人常伴冇微量元素缺乏，需及吋加以补充。3.3瘘UI局部处理肠外瘘瘘口具有早期由小变大，后期由大变小的特点［3】。主要是因为外流肠液及其中的消化酶作用引起。肠液和消化酶冋吋可刺激瘘U周围皮肤组织造成腐蚀、糜烂，继而感染和出血。瘘口的处理原则是早期引流、中期堵塞、晚期修补。在肠瘘发生后，应注意瘘口周围皮肤的保护，可以局部涂抹氧化锌、氢氧化铝、鞣酸软膏等药物，如适用造U袋者，用造UI袋收集肠液。3.4营养治疗肠瘘病人易出现营养不良，主要是由于富含蛋白质的肠液丢

7、失及不能正常自肠道摄入引起。20世纪70年代前肠外瘘治疗失败主要原因是营养不良。近20年肠瘘的治疗有了突破性进展，这主要得益于肠外及肠内营养方面的进展。全胃肠外营养(TPN)肠外营养多在肠外瘘发生3〜5天，病人生命体征平稳，内环境基本稳定之后实施。TPN适用于肠外瘘的任何阶段，尤苏是初期肠道不能供给营养，TPN是此阶段营养支持的唯一方式。因肠瘘者所需TPN吋间较长，一般采用深静脉置管途径。TPN有三方面作用：一是进一步补充水、电解质，纠正内环境紊乱；二是营养支持；三是减少胃肠液分泌量。研宄表明TPN可使胃肠液分泌量减少50%〜70%，而与生长抑素或生长抑素

8、类似物合用可使瘘液体排出量减少约70%〜100%,从而促进瘘口的愈