病例医疗缺陷与病历书写

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1、病例医疗缺陷与病历书写将乐县医院质控科林蔚宏现行的病历管理制度有何利弊？病历书写规范的意义何在？怎样写好病历？/怎么看好病？我每天要处理的医学文书：病程记录、新入院病人的病历、出院首页的填写、知情同意书等等，有几十项之多。我是一个妇产科医生，每天的病历书写占用了超过６０%的上班时间。许多医生网友的共鸣:呼吁应该精简病历，让医生用更多的时间为病人诊疗、与病人交流。病历原本是医疗过程的记录。管理部门通过对病历的要求来规范医疗行为、敦促医生建立严谨的医疗思维，通过这些完整的资料，评价医疗质量。在医患关系紧张、医患矛盾日益激化的背景下，病历作为医患纠纷中最重要的物证，在鉴定过程

2、中起着举足轻重的作用。医生应从病历书写基本点入手学会自我保护和自主监督，尽可能防范医疗纠纷。现在大部分医生在临床工作中不重视病历的书写，从而导致在医疗纠纷调解和诉讼中的诸多被动因素，为个人及医院造成不必要的经济损失，病历成为医患纠纷的触礁点。医患纠纷的触礁点案例1：2002年3月8日，14岁的余小丽（化名）因恶心、呕吐等症状到张家港某医院就诊，被医院诊断为特发性肺含铁血黄素沉着症。经过医院奋力抢救无效后死亡。患者家属认为医院在抢救其女儿的过程中存在过错，理应赔偿。在交涉无果的情况下，这对夫妻把该医院告到张家港法院。结果经鉴定，医院在这一事件中并不构成医疗事故，却因不规范

3、病历被法院认定对病人家属造成精神损害，被判决承担1.7万余元的经济补偿责任。医患纠纷的触礁点案例2：2005年4月，37岁的刘女士来到三门峡市某医院。经初步检查为陈旧性宫外孕形成腹部包块，在随后的外科医生实施手术过程中，发现是因输卵管和卵巢粘连在一起形成包块，结果医生在将包块（包括输卵管和卵巢）完全切除后，却没有将切除卵巢一事记载在病历书上。刘女士病愈半年后，在一次Ｂ超检查中，她发现自己的卵巢消失了，便到该院查阅病历，发现医院的病历记录上没有相关记录。经过调查核实后，刘女士一纸诉状将该院告上法庭。该院随后对此事展开调查，虽然医生在手术过程中无任何失误，但是按照有关医疗文

4、书书写规范化的规定，该院医生违反了医疗文书的“谁主刀谁书写手术记录”的原则。医患纠纷的触礁点病例3：病历书写多处违规被判10万元精神损害抚慰金病例4：因医院伪造病历败诉的医疗纠纷案例病例5：封存病历无医嘱单，患者维权医院败诉……医患纠纷的触礁点病历的重要性质诊疗行为的法定载体记录诊疗行为的书证证据病历的特性合法性：符合法律法规规定—形式合法、内容合法、书写人合法客观性：客观的记录诊疗事实相关性：内容与患者的病情、诊疗经过等诊疗信息相关一致主观性：有医务人员的主观分析判断唯一性：原始病历只有一份病历的保管年限门诊病历:15年住院病历:30年死亡病历：长期保存病历是什么：1

5、、是正确诊断疾病和决定治疗方案所不可缺乏的重要依据。2、是医院医疗管理信息和医护工作质量的客观凭证，衡量医疗水平的重要资料。3、是病人的健康档案，也是预防保健事业的原始资料。4、是处理医疗纠纷、鉴定伤残等的重要法律依据。……好医生，从病历书写开始…**：求教这种住院医生怎么教育@芸**：一年了，没有任何改观，永远依赖上级医生修改，请问，您强调的病历补贴要倾向住院医生，是否可行？是否忽略了一些因素？@芸如何写好病历？《规范》----院部培训（外因）临床----上级医师带教（外因）学习----自律、自学、自强（内因）如何写好病历？基本理论和技能是基础认真负责的态度最重要掌握

6、8个词：及时规范准确客观简练明白核心重要如何评价一份病历（例）？书写规范（书写者）--记录、组织诊断正确（治疗组）用药合理（治疗组）技术精湛（治疗组）检查到位（治疗组）沟通顺畅（治疗组）患者安全（治疗组）……内容病例医疗缺陷的分度病例医疗缺陷的种类及分度判定标准医疗缺陷的分级标准病历评定单项否决条款病例医疗缺陷的分度及判定标准1、重度：严重影响到疗效，直接导致患者重要组织器官损伤，器官功能障碍，甚至直接导致病人残废、死亡的严重后果；或违反医疗卫生法律法规、部门规章、诊疗常规造成严重后果者。2、中度：影响及时诊断或治疗，延长疗程者；或违反医疗操作规程，导致患者组织器官功能

7、的可愈性损伤，增加患者痛苦的不良后果；或者遗漏重要医疗记录，存在潜在的医疗安全或医疗纠纷隐患者。3、轻度：虽存在医疗缺陷，但对患者不造成负面影响；或仅增加患者轻微痛苦，但不遗留不良后果者。病例医疗缺陷的种类一、病历书写缺陷二、诊断缺陷三、治疗缺陷四、手术与麻醉缺陷五、抢救缺陷六、院感缺陷七、护理及其他方面的缺陷一、病历书写缺陷（30）重度（8条）：1、病史、体格检查、病程记录错误或遗漏重要记述，直接导致误诊或误治，或延误抢救造成重度后果者2、主管医师对住院或留观病例未及时记录病情演变、治疗的详细情况，导致重度后果者。3、上级医师查房或会诊