急性肾衰（1）课件

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1、急性肾衰竭2021/7/81学习目标掌握ARF的概念、临床表现、护理诊断和主要的护理措施熟悉ARF的病因、发病机制、实验室检查特点和治疗要点2021/7/82急性肾衰竭ARF急性肾衰竭(acuterenalfailure,ARF)是由于各种病因引起的短时间内（数小时或数天）肾功能突然下降而出现的临床综合征主要表现为血肌酐(Cr)和尿素氮(BUN)升高，水、电解质和酸碱平衡失调及全身各系统并发症常伴少尿，但也可无少尿2021/7/83ARF—病因广义的ARF可分为肾前性、肾性和肾后性3类肾前性有效循环血容量减少→肾血流量急剧降低→肾脏缺血→GFR下降

2、血容量不足心排血量减少肾内血流动力学改变2021/7/84肾后性各种原因的急性尿路梗阻所致肾性因肾实质损伤所致，最常见的是肾缺血或肾毒性物质损伤肾小管上皮细胞急性肾小管坏死(ATN)最常见的ARF类型肾小球和肾小血管病变急性肾间质病变鱼胆、蛇毒、马蜂、中药，某些药物（造影剂、甘露醇、解热镇痛药）ARF—病因2021/7/85狭义的ARF指急性肾小管坏死(acutetubularnecrosis.ATN)ATN各种原因引起急性肾小管缺血性或肾毒性损伤，导致肾功能急骤减退的一组疾病ARF—病因2021/7/86ARF—发病机制肾小管因素肾小管堵塞反漏学

3、说肾小管上皮细胞坏死脱落，小管管腔与肾间质直接相通，原尿通过受损的上皮或小管基底膜漏出，引起间质水肿，压迫肾单位，加重肾缺血2021/7/87血管因素肾血流动力学改变肾血浆流量下降，肾内血流重新分布，表现为肾皮质血流量减少，肾髓质充血等血管收缩因子产生过多，舒张因子产生相对过少ARF—发病机制2021/7/88炎症因子参与肾缺血可通过炎症反应直接使血管内皮细胞受损通过小管细胞产生炎症递质等导致内皮细胞受损白细胞黏附和移行增加，炎症反应导致肾组织进一步损伤，GFR↓ARF—发病机制2021/7/89ARF—病理肉眼见肾增大而质软剖面髓质呈暗红色，皮质

4、肿胀，因缺血而呈苍白色典型的缺血性ARF光镜查见肾小管上皮片状和灶性坏死，从基底膜上脱落，小管管腔管型堵塞基底膜完整性存在，小管上皮细胞可迅速再生，否则上皮细胞不能再生2021/7/810临床表现包括原发疾病、急性肾衰竭引起的代谢紊乱和并发症3方面典型的病程分为3期：起始期、维持期、恢复期ARF—临床表现2021/7/811起始期典型肾前性氮质血症至肾小管坏死之前，未发生明显的肾实质损伤以原发病的症状、体征为主要表现及时治疗可避免ATN的发生历时短，仅数小时至1-2天ARF—临床表现2021/7/812维持期又称少尿期。有些患者为非少尿型ARF随着

5、肾功能的减退，临床上出现尿毒症表现全身并发症消化系统症状为最早出现的系统症状呼吸系统症状除肺部感染症状外，可有容量负荷过度症状ARF—临床表现2021/7/813循环系统症状高血压、心力衰竭和肺水肿；心律失常及心肌病变神经系统症状尿毒症脑病症状血液系统症状出血倾向和轻度贫血其他感染是ARF的主要死亡原因之一；MOFARF—临床表现2021/7/814水、电解质和酸碱平衡失调高钾血症、代酸最常见代谢性酸中毒酸性代谢产物排出减少，产生增多；表现为恶心、呕吐、疲乏、嗜睡深长呼吸高钾血症是少尿期的重要死因低钠血症稀释性低钠血症其他：低钙、高磷及低氯血症AR

6、F—临床表现2021/7/8152021/7/816恢复期少尿病人开始有多尿表现进行性尿量增多是肾功能开始恢复的一个标志防止出现低钾血症肾小管上皮细胞功能(溶质和水的重吸收功能)恢复相对延迟ARF—临床表现2021/7/817GFR↓↓↓→少尿（或非少尿ARF）三高三低三中毒一倾向三高—高钾高磷高镁三低—低钠低氯低钙三中毒—水中毒酸中毒尿毒症一倾向—出血倾向ARF—临床表现2021/7/818ARF—实验室检查血液检查贫血血肌酐和BUN进行性上升：血肌酐每天增加≥44.2umol/l血钾血气分析血钠血钙和血磷2021/7/819尿液检查尿量改变尿常

7、规检查尿蛋白多为阳性(+-++)；管型尿比重降低且比较固定，多＜1.015尿渗透浓度降低，与血渗透浓度比低于1.1尿钠增多尿肌酐与血肌酐之比降低ARF—实验室检查2021/7/820肾衰指数=尿钠浓度/(尿肌酐/血肌酐)＞1滤过钠排泄分数=尿钠、血钠之比/尿肌酐、血肌酐之比，代表肾清除钠的能力，常大于1影像学检查肾活组织检查ARF—实验室检查2021/7/821ARF—诊断要点尿量突然减少肾功能急剧恶化(血肌酐每天升高超过44.2umol/L或在24-72小时血肌酐值相对增加25%-100%)，结合临床表现、原发病因和实验室检查，做出诊断2021/

8、7/822ARF—治疗要点纠正可逆病因，预防额外损伤维持体液平衡坚持“量出为入”原则饮食和营养高钾血症密切监测血钾浓度，血