成人严重感染与感染性休克监测指南解读PPT课件

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1、成人严重感染与感染性休克指南解读严重感染与感染性休克的诊断严重感染和感染性休克通常表现为一个进行性发展的临床过程。这个过程的不同阶段可以表现出不同的特点。严重感染与感染性休克的诊断全身炎症反应综合征（SIRS）是机体对不同的严重损伤所产生的全身性炎性反应。这些损伤可以是感染,也可以是非感染性损伤,如严重创伤、烧伤等等。严重感染与感染性休克的诊断如出现两种或两种以上的下列表现,可以认为存在SIRS:①体温﹥38℃或﹤36℃;②心率﹥90次/分;③呼吸频率>20次/分,或PaCO2﹤32mmHg(4.3kPa);④血白细胞﹥12000/mm3,<4000/mm

2、3,或幼稚型细胞>10%。严重感染与感染性休克的诊断全身性感染是指由致病微生物所引起的SIRS。严重感染是指全身性感染伴器官功能不全、组织灌注不良或低血压。感染性休克可以被认为是严重感染的一种特殊类型。严重感染与感染性休克的诊断临床上沿用的诊断感染性休克的标准常包括:临床上有明确的感染;存在SIRS;收缩压低于90mmHg或较原基础值下降的幅度超过40mmHg至少1小时,或血压依赖输液或药物维持;有组织灌注不良的表现,如少尿(<30ml/h)超过1小时,或有急性神志障碍。严重感染与感染性休克的诊断2001年有关方面的专家对相关的概念进行重新论证,认为虽然这些

3、定义在临床应用方面存有一定缺陷,但尚无足够的证据改变1991年所制定的这些定义。临床上需要更具体的指标(如生物学指标等)对全身性感染的严重程度进行更为明确的区分。会议建议应用PIRO系统,希望其能提供更清晰的、定量化的诊断标准。严重感染与感染性休克的诊断PIRO系统包括易感性(Predisposition)、感染侵袭(Insultinfection)、机体反应(Response)和器官功能不全(Organdysfunction)。PIRO系统相应地反映:①病人的基础情况、对炎症反应的基因特征;②致病微生物的药物敏感性和分子生物学特征,感染源的部位、严重程度和

4、对治疗的反应;③机体炎症反应特点和特异性生物学指标(如降钙素前体、C反应蛋白、人类白细胞抗原、白介素等)的意义;④器官受累的数量、程度及其相应的评分系统。严重感染与感染性休克的血流动力学监测血流动力学的监测对严重感染与感染性休克的早期诊断、预后的判断以及治疗过程中效果的观察、方案的反馈与调整至关重要,早期合理选择监测指标并正确解读有助于指导对严重感染与感染性休克患者的治疗。一般监测1.精神状态：反应脑组织血流灌注和全身循环状况。神志清、反应好→脑灌注够；神志淡漠、头晕眼花或改变体位时晕厥→循环血量不足。2.皮肤温度、色泽：反应体表灌注。温暖、干燥、指压松开迅

5、速转红→灌注好；否则→休克。一般监测3.血压：血压下降是估计休克程度的主要指标。代偿期可正常。收缩压＜90mmHg、脉压＜20mmHg→休克；血压回升、脉压增大→休克好转。4.脉率：脉搏细速早于血压下降→休克可能；血压回升之前出现脉搏清楚手足温暖→休克好转。休克指数（脉率/收缩压）：0.5→无休克，超过1~1.5→休克，＞2→休克严重。一般监测5.尿量：尿量＜25ml/h、比重高→肾血管收缩或容量不足；血压正常、尿量少比重低→急性肾功能衰竭（ARF）；尿量稳定在30ml/h以上→休克纠正休克扩容后若出现尿少、CVP正常、BP正常应警惕急性肾衰。特殊监测1.中

6、心静脉压：代表右心房或者胸腔段腔静脉内压力的变化，可反应全身血容量与右心功能之间的关系。中心静脉压的正常值为5~10cmH2O（0.49~0.98kPa）。在低血压情况下，中心静脉压低于5cmH2O（0.49kPa）时，表示血容量不足，高于15cmH2O（1.47kPa）时，提示心功能不全、静脉血管床过度收缩或肺循环阻力增加；高于20cmH2O（1.96kPa）时，则表示有充血性心力衰竭。为取得可靠结果，应作连续测定，进行动态观察。特殊监测2.肺动脉楔压：用Swan-Ganz肺动脉漂浮导管经周围静脉最终进入肺动脉，测定肺动脉和肺动脉楔压，可了解肺静脉、左心房

7、和右心室舒张末期的压力。肺动脉压的正常值为10~22mmHg（1.3~2.9kPa）。肺动脉楔压的正常值为6~15mmHg（0.8~2.0kPa），增高表示肺循环阻力增加。肺水肿时，肺动脉楔压超过30mmHg（4.0kPa）。当肺动脉楔压已增高，而中心静脉压尚无增高时，即应避免输液过多，并考虑降低肺循环阻力。亦可采用进行血气分析，了解肺动静脉分流情况，掌握肺的通气/血流比的改变程度。特殊监测3.心排出量和心脏指数：休克时，心排出量一般都有降低。但在感染性休克时，心排出量可较正常值高。通过肺动脉插管和温度稀释法，测出心排出量和算出心脏指数。心脏指数的正常值为3

8、.20±0.20L/（min·m2）。还可按下列公式