社区卫生服务中心慢病管理

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1、花溪区溪北社区卫生服务中心慢性病管理工作交流材料各位领导：按照会议安排，我就溪北社区卫生服务中心基本公共卫生服务项目慢性病管理工作开展情况作简要发言。一、溪北社区卫生服务中心慢性病管理基本情况溪北社区卫生服务中心当前服务溪北社区服务中心和明珠社区服务中心，辖区人口54000余人，其中包含在校大学生25000余人。根据《基本公共卫生服务规范要求》，中心今年转变服务理念，改变服务模式，组建由医生、护士、公共卫生人员组成的3人责任医生团队，积极开展“卫生进社区”活动，彻底的改变过去以坐堂为主的模式。以团队走进社区、走进家庭开展服务主动上门服务和坐堂门诊相结合的模式，定期或不定期派

2、人下到社区和村，主动上门为慢性病患者建立健康档案、开展巡诊、慢性病随访等服务。针对慢性病的危险因素，开展健康知识宣传、健康知识讲座，针对高血压、糖尿病等慢性病的危险因素，制定慢病干预措施，以团队服务模式开展指导，通过改变不健康的生活、行为方式积极开展预防工作，同时督促慢病患者进行每年一次肝肾功能、心电图、血糖及必要的体格检查。截止到2012年6月，共建立健康档案30000余份，并进行计算机管理，今年来中心通过开展门诊35岁以上患者首诊测血压制度（今年1-6月份门诊共测血压700人次）健康体检和上门建立健康档案等方法，共进行慢病登记87人，目前共建立慢病健康档案1600余份，

3、并进行了计算机管理，其中高血压管理1150人，管理率达100%，规范管理人数888人，规范管理率80%，血压控制率54%。糖尿病管理人数450人，管理率达100%，规范管理人数204人，规范管理率91%，血糖控制率60%，同时进行个人慢性病风险、危险因素评估，进行个体化干预，开展生活、心理、用药指导服务，通过门诊随访、电话和上门随访（每年不少于4次）等方式进行规范化管理。通过对慢性病病人的规范化管理，降低了慢性病病人的慢性病复发率和致残程度，提高了慢性病病人的病后生活质量，实现了大病进医院，小病进社区的服务模式，有效解决了社区群众“看病难、看病贵”的问题，以“优质、方便、廉

4、价”的服务，赢得了人民群众的高度赞誉。二、主要措施及做法为了加强对辖区内慢性病的管理，中心严格按照《国家基本公共卫生服务规范》（2011版）要求，制定《溪北社区卫生服务中心慢性病管理实施方案》，明确专职人员具体负责此项工作，先是将管理流程量化，把慢病管理的“数量”抓起来，对慢病的发现率、管理率、随访次数等数量指标适度提高考核权重。1、健全网络合理布局社区卫生服务网点，积极组织医务人员进行全科医生培训，以社区卫生服务中心为核心，社区卫生服务站、村卫生室为支点，组建责任医生团队，团队有一名全科医生、全科护士、公共卫生医生组成，并公示到社区、行政村。2、建立健康档案，加强对慢性病

5、高危人群的管理为了加强对辖区内慢性病人的管理，及时发现高血压及糖尿病患者，中心为村卫生室、社区卫生服务站配备血糖仪、血压计和听诊器，建立门诊测血压制度，对35岁以上初诊病人进行首诊测量血压，筛出慢性病高危人群。对辖区内65岁以上老年人体验逐步形成常规化工作，通过健康档案的建立，慢性病管理病人逐年增加。3、强化对慢性病管理由于慢性病人健康档案使用率较高，中心配备一名专职慢性病管理人员，对慢性病人健康档案进行一人一档管理模式，并将慢性病人健康档案录入微机，实行动态监管。每季度对慢性病管理病人进行一次面对面或电话随访，加强对饮食、运动等行为干预。4、定期宣传，培训慢病知识我们通过

6、图片、多媒体、影像等多维方式加强慢性病管理健康宣教，针对不同阶段的居民健康状况，定期组织高血压、糖尿病等慢病的预防知识健康讲座，向广大居民宣传高血压、糖尿病的防治知识，收集高血压、糖尿病、滥用抗生素危害等影像专题资料定期播放，一定程度上带领居民对慢性病的管理和认识走出“误区”和“盲区”，给社区的预防保健工作打下了坚实的基础，同时一定程度上的解决看病难和看病贵的问题。谢谢大家溪北社区卫生服务中心二0一二年七月三十一日