病人病情评估表.doc

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1、凤庆县中医医院住院病人病情评估表科室床号住院号一般资料姓名性别年龄职业民族初步诊断入院时间入院方式：□步行□轮椅□平车□背入第次入院病史采集、体检：□经管医师□值班医师□进修医师联络人电话与患者关系态度：□关心□不关心□过于关心□无人照顾基本情况评估病情简介：过敏药物或食物：□无□有：手术外伤史：□无□有：个人特殊嗜好：□无□有：家族遗传及传染病史：□无□有：大小便：□正常□异常：意识状态：□清楚□嗜睡□烦躁□昏迷□其它自主能力：□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其它.体格检查：T  P  R  BP体重阳性体征：□无□有：重要的辅助检查：□无□有：特殊的阴性体征：□无□有：中医四诊情况评估（一）望

2、诊： 望神：□有神  □萎靡  □倦怠  □烦躁  □恍惚 □其它：                            面色：□红润  □两颧潮红  □苍白  □萎黄  □晦暗  □青紫 □其它： 形态：□正常  □步履艰难  □步履蹒跚  □半身不遂  □踡卧  □不得平卧  □其它：                        形体：□正常  □肥胖  □消瘦  □其它：                                                  情志：□开朗  □忧虑  □易怒  □恐惧  □悲观  □思虑 □其它：                     

3、                    皮肤：色泽：□正常  □黄染  □红斑  □紫绀  □潮红  □干燥  □甲错  □其他：           完整性：□完整  □丘疹  □瘀斑/紫癜  □破溃  □痈疖  □水肿  □其它                        呼吸：□均匀  □喘息  □气短  □气息衰微 □气粗声重  □其它：                               咳嗽：□无  □有（□咳嗽痰多 □咳嗽痰少 □干咳无痰 □咳嗽阵作 □咳甚则喘 □其他：    ） 咳痰：□无  □有（痰量：，□痰黄 □痰白 □粘稠 □稀薄 □不爽 □其它：     

4、       ） 舌苔：□薄白  □薄黄  □黄苔  □白苔  □腻腐  □白腻  □黄腻□黑苔□花剥□少苔  □无苔□其它：                舌质：□淡红  □淡白  □红绛  □青紫  □舌边尖红  □齿痕□裂纹□胖大  □瘦小  □其它：                （二）闻诊： 声音：□正常 □音哑 □失音 □谵语 □呃逆 □呻吟 □语音低微 □喘息气粗 □咳声无力或重浊 □：其他：气味：□无  □有：□臭  □腥臭□：其他：                      （三）问诊： 寒热：□正常  □恶寒  □发热  □潮热  □状热  □其他：           

5、                    汗：□正常  □无汗  □有汗  □自汗  □盗汗  □大汗  □其他 ：                                 感知：□疼痛  □瘙痒  □麻木  □部位：           性质:                        口渴：□不渴  □口渴欲饮 □渴不欲饮  □其它:                                          听力：□正常  □下降 □耳聋（右  左） 视力：□正常  □下降  □失明（右  左） 睡眠：□正常  □难入眠  □夜梦多  □易醒  □早醒  □其它:   

6、   辅助用药:              饮食：食欲：□钦食如常 □纳呆 □饥不欲食 □食后作胀 □多食善饥 □厌油腻  □其它:                  大便：□正常  □溏薄  □秘结  □柏油便  □便中带血  □完谷不化  □大便失禁  □造瘘口 小便：□正常  □清长  □短赤  □浑浊  □尿中带血  □淋漓不尽  □尿失禁  □其它:                 经产：胎    产    人流            自然流产     月经:白带:                 （四）切诊： 脉：□正常  □浮  □沉  □迟  □数  □弦  □滑  □涩  

7、□洪  □细  □结代  □其它:                                   风险因素评估心脑血管：□无□有：呼吸系统：□无□有：消化系统：□无□有：神经系统：□无□有：其他：□无□有：其它不良后果及预后：患者及家属注意事项：诊疗计划:：评估等级： □ 一般  □病重 □ 病危处置结果：□  收治   □ 转院护理等级： □特级护理 □一级 护理□二级 护理□三级护理收集资料时间提供