分叉病变的介入治疗

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1、分叉病变的介入治疗分叉病变在PCI病变中占15%～16%，但却是PCI操作最具挑战性的病变之一。冠脉分叉处涡流和血流剪切力高，易形成动脉粥样硬化斑块。内容基本概念分叉病变PCI基本技术分叉病变支架术的基本策略药物洗脱支架时代的分叉病变支架术特殊分叉病变的处理策略分叉病变支架术展望基本概念分叉病变的分型分叉病变PCI的挑战斑块再分布边支闭塞的预测因素分型依据：影响分叉病变PCI结果的主要因素是斑块位置和分叉角度，因此，现有分型主要以此作为依据。根据两分支之间的角度分型：分叉角度是处理边支、斑块移位及治疗策略的重要参考因素。Lefevre等根据分叉远端成角将分叉病变分为Y型（<70度）和T

2、型（>70度）。Y型分叉病变边支容易进入，但斑块移位明显；T型分叉病变边支处理困难，而斑块移位不明显，并且当放置主支和边支导丝后分叉角度减小，会变得有利于操作。分叉病变的分型分叉病变夹角分型分叉病变夹角类型A、B分别为分叉近端和远端成角。LAD-对角支Y型分叉病变（左，角B<70度）和T型分叉病变（右，角B>70度）（引自PCR）分叉病变的分型根据斑块的位置分型：传统根据主支（Mainbranch,MB）和边支（sidebranch,SB）是否同时或分别存在病变对分叉病变进行分型，目前主要有Duke、Safian和Lefevre等三种分型方法，其中Lefevre分型较为常用。Lefev

3、re分型：I型：病变位于主支分叉近端、远端及边支开口，是真正的分叉病变II型：病变位于分叉处的主支，包括分叉以近和以远，不涉及边支开口III型：病变仅位于分叉以近的主支IV型：病变位于主支和边支的开口，分叉近端主支无病变，较为少见IVa型：病变仅位于边支之后的主支开口IVb型：病变仅位于边支开口Lefevre分型中的4a型分叉病变仅仅累及分叉后的主支起始部，该型病变通常也称为假性分叉（pseudo-bifurcation）病变。当病变位于边支起始部的近端主支时也称为假性分叉病变。分叉病变的分型Lefevre分型分叉病变的分型Duke分型：共分为A～F六型分叉病变的分型Safian分型：

4、主要根据是否存在主支狭窄及其狭窄部位进行分型分叉病变的分型尽管小profile球囊和新型支架得以广泛应用，分叉病变PCI的结果依然欠理想消斑治疗不能改善分叉病变的即刻和中期临床结果。单纯定向斑块切除术比单纯球囊成形术即刻效果好，但是再狭窄率仍较高急性期并发症发生率较高：一旦发生边支闭塞，多导致非Q波心肌梗死尽管支架术可显著提高分叉病变PCI的成功率，但操作难度较大，再狭窄率较高（国外报道的再狭窄率为21%～57%），且仍有高达9%的并发症率。临床事件发生率较高：国外靶病变血运重建率为8%～43%。NHLBI注册资料显示，分叉病变（n=321）和非分叉病变（n=2115）的12个月无事件

5、生存率分别为67.9%和74.3%（P<0.05）。分叉病变PCI的主要挑战斑块再分布“雪橇效应”（snowplougheffect）：IVUS发现球囊扩张和支架术后管腔增大的机制不仅有血管的弹性扩张和撕裂，而且还有斑块沿管腔纵向再分布，即斑块的纵向移位，这种斑块移位在不同类型的分叉病变均表现为斑块从被扩张支移至另一支，在Y型病变较T型病变更为明显。虽然只有I型病变是真正的分叉病变，但是支架术后斑块的纵向移位会使II～IV型分叉病变均成为真正的分叉病变。2型Y形分叉病变：病变仅限于主支，但是主支扩张后斑块纵向移位入边支，主支支架后往往需要行对吻球囊扩张，边支是否植入支架则根据球囊扩张结

6、果决定。II型分叉病变（Y型）支架术斑块移位模式图：主支球囊扩张和支架植入后斑块向分支开口移位，需行对吻球囊扩张，必要时边支需植入支架（引自PCR）3型Y形分叉病变：球囊扩张主支后斑块纵向移位入边支和主支远端，支架植入后会因斑块移位导致边支和主支病变，因此支架应覆盖边支，这样斑块只能移至边支，后者通过球囊对吻扩张往往易于解决。斑块再分布3型分叉病变支架术斑块移位模式图：仅在分叉近端扩张和植入支架时斑块不仅向主支移位，而且也向边支移位，因此支架应覆盖边支，斑块只能向边支移位，后者通过对吻球囊扩张多可解决，必要时植入支架(引自PCR)4a型病变：与3型病变类同，支架如果不覆盖边支同样会因斑

7、块纵向移位导致主支和边支狭窄。这不仅会因斑块移位增加植入支架数目，而且影响预后。因此对这类病变主支支架应覆盖边支，然后采用对吻球囊扩张技术，边支根据其直径和对吻球囊扩张后的结果决定是否植入支架（provisionalstenting）。斑块再分布对IVa型分叉病变主支支架也应覆盖边支边支闭塞的预测因素法国学者Louvard等的研究显示，166例分叉病变，共有10例边支闭塞，对比研究发现，分叉病变的远端成角（角度B）越呈锐角，越易于发生边支闭塞，