透析指征与透析处方

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1、血液净化治疗血液净化一般基础知识血液净化基本原理小分子溶质的清除——弥散动力：浓度梯度；因素：1、分子量，2、半透膜传质阻力应用：透析起始平衡注溶质通过半透膜，从高浓度侧向低浓度侧运动；1血液流率，速度越快透析率越高。2半透膜传质阻力与膜厚是正相关3血液中溶质的浓度与透析液溶质浓度相差越大越有利于提高透析效率4膜面积影响透析率。水通过半透膜，从低浓度侧向高浓度侧渗透和通过压力超滤作用。血液透析，就是利用溶质的弥散，水的渗透和超滤作用，清除血液中代谢废物，纠正电解质和酸碱失衡状态，并排除体内多余的水分。因此，血液透析可以部分地替代肾脏功能，是目前应用最广泛的血液净化方法之一。

2、血液净化基本原理TMP溶质的清除——对流；溶剂的清除——超滤动力：压力差；因素：1、跨膜压，2、半透膜特性应用：血液滤过、透析滤过起始平衡血液滤过原理血液前稀释后稀释超滤液注对流是溶质随溶液移动而产生的转运，不受分子量与浓度差的影响，其动力为膜两侧的水压差血液滤过不用透析液，是将血液通过过滤器，在跨膜压作用下滤出大量水分和溶质(对流作用），相当于肾小球的滤过作用；再通过输液装置，补充与细胞外液电解质浓度相似的溶液（置换液），此相当于肾小管的重吸收功能。超滤液多于置换液的部分，即二者容量之差，就是体内应该排出的过多的水分。血液中的毒性物质随大量水分一同排出了体外，从而达到

3、了血液净化的目的。血液透析滤过HDF原理血液前稀释后稀释超滤液透析液注血液透析滤过是血液透析和血液滤过的结合，溶质的弥散和对流同时进行。它综合了血液透析和血液滤过的优点，即通过弥散高效清除小分子物质和通过对流高效清除中分子物质，同时心血管功能稳定，治疗时间缩短，患者更易耐受。血液净化基本原理溶质的清除——吸附动力：范德华力、静电作用力、生物亲和力；应用：血液灌流吸附剂血液净化目的替代肾脏排泄功能：水电解质酸碱平衡中小分子物质（毒素、药物）等维持治疗的安全性、耐受性血液透析装置动脉压血泵肝素静脉压空气探测生理盐水超滤控制流量控制配比透析用水透析废液加热除气浓缩液监测控制系统注

4、水处理系统透析液透析机透析器透析模式血液透析（HD、HFD）血液滤过（HF）血液透析滤过（HDF）持续性肾脏替代治疗（CRRT）持续性血液滤过(CAVH/CVVH)持续性血液滤过透析(CAVHDF/CVVHDF)持续性血液透析(CAVHD/CVVHD)血液灌流血浆置换腹膜透析低分子蛋白和某些中分子毒素的分子量β2－MG11800转铁蛋白76000溶菌酶15000α1－糖蛋白44000前清蛋白54980白蛋白66500VitB121335PTH9000菊粉4200透析的指征与禁忌血液透析的指征无公认的唯一标准，应结合患者个体、经济情况灵活掌握透析时机与方式，要有预见性替代治疗

5、前观察、护理的重点内容水、K、酸、毒、脏器、肾功能注非DN患者在肾功能恶化后尿蛋白大多减少，而DN即使进入肾功能衰竭期仍有大量蛋白漏出，表现为肾病综合征，低蛋白血症，血浆渗透压下降进一步加重水钠潴留早期导入透析是解决水钠潴留的重要手段之一，有人主张糖尿病肾病综合征在肾功能不全早期肌酐〈442μmol/L亦可透析血液透析指征-急性肾衰一般指征：1）急性肺水肿，利尿无反应2）K+≥6.5mmol/l3）高分解代谢状态（BUN40，Cr2，K1-2，HCO32）4）无尿2天或少尿4天5）HCO3-＜12mmol/l6）BUN≥60~80mg/dl或Cr≥5mg/dl7）少尿2天伴

6、下述情况之一：体液过多、持续呕吐、烦躁嗜睡、K+≥6mmol/l、ECG高钾改变紧急指征：1）K+≥7.2mmol/l或有严重心律失常2）急性肺水肿，利尿无反应3）严重代谢性酸中毒，pH＜7.2血液透析指征-慢性肾衰慢性肾衰绝对指征：尿毒症脑病；尿毒症心包炎或胸膜炎；尿毒症神经病变；恶心呕吐、严重水钠潴留、高血钾、代酸（pH＜7.3）保守治疗无效相对指征：尿毒症症状；GFR＜10ml/min，Cr＞8mg/dl，BUN＞80mg/dl其他疾病：急性中毒、严重水潴留、电解质紊乱等血液透析禁忌相对禁忌：老年高危患者，不合作的婴幼儿；由心肌病变导致肺水肿或心衰；胃肠道等严重活动性

7、出血；患晚期肿瘤等系统性疾病导致的全身衰竭；严重感染伴有休克；非容量依赖性高血压，SBp〉200mmHg近年来由于血液净化方法的增多，医护技术水平的提高，绝对不能接受透析治疗的患者已不多，如严重的出血可以无肝素透析；心肌病变导致的心衰可以用血液滤过或床旁CAVH系列；严重的非容量依赖性高血压可以先行降压治疗，然后在持续降压的同时进行血液透析或血液滤过。伴有心衰、呼衰、休克和肾衰的多脏器功能衰竭的患者用床旁CAVH系列方法抢救成功的病例屡见不鲜。吸附剂血液透析并发症失衡综合征低血压低血氧症心律失常心包填塞溶血空气栓塞