疫苗接种知情同意书

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1、乙肝疫苗接种知情同意书（2011版）【疾病简介】乙型病毒性肝炎（以下简称“乙肝”）由乙肝病毒引起，主要通过母婴、血液（体液）和生活密切接触传播。感染乙肝病毒后可成为乙肝病毒携带者，部分人可转化为慢性乙肝患者，少部分人发展为肝硬化和肝癌。接种乙肝疫苗是预防乙肝的有效手段。【推荐受种者】新生儿；无乙肝疫苗接种史及感染史者。【接种原则】根据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》,本疫苗属于第一类疫苗，受种者如无禁忌，应当接种本疫苗。本市同时提供免费和自费的乙肝疫苗，后者由受种者自愿自费接种。可供

2、选择的乙肝疫苗产品情况详见接种单位的《预防接种产品公示》，如果产品有变化将及时更新公示。【接种程序】接种3剂，第0、1和6个月各接种1剂。【不良反应】个别人可有注射局部疼痛、红肿或中低度发热，一般不需特殊处理，可自行缓解，必要时应及时与接种单位联系进行对症治疗。【禁忌】患急性或慢性严重疾病者；对酵母成分过敏者；发热者暂缓接种。【注意事项】接种后应在接种单位的留观区域留观30分钟。本疫苗不能预防除乙肝病毒以外的病原体导致的感染；受种者在接种时如正处于乙肝潜伏期，本疫苗在这种情况下可能不能预防乙肝感染。到目前为止，任

3、何疫苗的保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。如需了解更多信息，请查看疫苗说明书。若本知情同意书的内容与说明书发生冲突的，以说明书为准。***接种前受种方应告知/医生应询问下列健康状况***①是否发热？②是否有发热以外的其他不适症状？③是否以往接种本疫苗后有不适？④是否处于疾病的急性发作期？⑤是否处于怀孕期或准备怀孕？受种方已阅读并理解上述内容，（同意）接种请在下方签名：监护人姓名：____________受种者姓名：____________签字日

4、期：____年__月__日所选产品厂家：____________受种方已阅读并理解上述内容，（不同意）接种请在下方签名：监护人姓名：____________受种者姓名：____________签字日期：__年__月__日告知单位：百白破疫苗接种知情同意书（2011版）【疾病简介】白喉由白喉棒状杆菌引起，通过呼吸道传播，临床特征为局部灰白色假膜和全身毒血症症状，重症病例可并发心肌炎和神经末梢麻痹。百日咳由百日咳杆菌引起，通过呼吸道传播，以阵发性及痉挛性咳嗽终止时伴有鸡鸣样吸气吼声为特征，常合并肺炎及脑病而导致婴儿死

5、亡。破伤风由破伤风芽孢杆菌引起，通过污染的伤口传播。破伤风杆菌可产生破伤风毒素，破坏神经的正常抑制性调节功能，以致肌肉痉挛运动失调，产生肌肉强直和阵发性痉挛的症状，最后可因窒息、心力衰竭死亡。接种百白破疫苗是预防以上三种疾病的有效手段。【推荐受种者】3月龄至5岁人群。【接种原则】根据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》,本疫苗属于第一类疫苗，受种者如无禁忌，应当接种本疫苗。本市同时提供免费和自费的百白破疫苗，后者由受种者自愿自费接种。可供选择的百白破疫苗产品情况详见接种单位的《预防接种产

6、品公示》，如果产品有变化将及时更新公示。四联疫苗和五联疫苗成分中均包含百白破疫苗，可以替代单独的百白破疫苗。详情请向接种单位工作人员咨询。【接种程序】接种4剂，第3、4、5和18～24月龄各接种1剂。【不良反应】个别人可有注射局部疼痛、红肿、硬结或中低度发热，一般不需特殊处理，可自行缓解。局部硬结通过热敷、理疗等处理可逐步吸收。必要时应及时与接种单位联系进行对症治疗。【禁忌】癫痫、神经系统疾患及惊厥史者；患急性或慢性严重疾病者；发热者暂缓接种。【注意事项】建议交替更换接种部位。接种后应在接种单位的留观区域留观30

7、分钟。到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。如需了解更多信息，请查看疫苗说明书。若本知情同意书的内容与说明书发生冲突的，以说明书为准。***接种前受种方应告知/医生应询问下列健康状况***①是否发热？②是否有发热以外的其他不适症状？③是否以往接种本疫苗后有不适？④是否处于疾病的急性发作期？受种方已阅读并理解上述内容，（同意）接种请在下方签名：监护人姓名：____________受种者姓名：____________签字日期：__

8、__年__月__日所选产品厂家：____________受种方已阅读并理解上述内容，（不同意）接种请在下方签名：监护人姓名：____________受种者姓名：____________签字日期：__年__月__日告知单位：麻风疫苗接种知情同意书（2011版）【疾病简介】麻疹、风疹都是由病毒引起的急性呼吸道传染病，主要发生在儿童和青少年。麻疹临床表现为高热、咳嗽、流涕、眼结