神经内科急症

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1、神经内科急症神经科急诊的常见症状意识障碍头痛眩晕癫痫晕厥精神症状偏瘫、言语障碍、感觉异常、尿便障碍等。对称性四肢瘫或截瘫意识障碍的处理步骤1－生命体征的评价与支持步骤2－病史采集意识障碍的发生过程、伴随症状等。既往内科系统病史，糖尿病、肝、肾疾病病史、呼吸系统疾病、营养障碍、酗酒、服药史。平时的意识水平、智能、言语、与家人的交流、尿便、肢体活动情况。步骤3－内科系统查体呼吸模式的改变间脑或以上水平：潮式呼吸中脑：潮式呼吸或深大呼吸中脑下部或桥脑上部：长吸气呼吸桥脑下部和延髓上部：共济失调式呼吸体温发热：感染（中枢神经系统的原发感染，或内科系统感染引起的感染中毒性脑病

2、）、脑部病灶引起的中枢性高热一般在发病一段时间后出现。低体温：休克、镇静药物过量。血压高血压：高血压脑病、高颅压的继发反应。低血压：休克、中枢性的循环衰竭。气味酒味：急性酒精中毒肝臭味：肝昏迷烂苹果味：糖尿病酮症酸中毒大蒜味：有机磷中毒氨味：尿毒症其他情况肝昏迷：皮肤粘膜黄染、肝脾肿大、腹水、扑翼样震颤肺性脑病：紫绀、气喘、桶状胸、肺部罗音尿毒症脑病，透析性脑病时：全身肌阵挛发作步骤5－神经系统查体意识障碍水平的判断脑膜刺激征伴发热：中枢神经系统感染不伴发热：蛛网膜下腔出血、脑室出血，脑实质出血破入脑室或蛛网膜下腔、脑膜癌病等瞳孔改变一侧瞳孔散大：脑疝、中脑脑血管病

3、、肿瘤、后交通动脉瘤。一侧瞳孔缩小：Horner综合征。双侧瞳孔缩小：桥脑出血、镇静药物中毒。眼球位置或活动异常双侧眼球不同轴：脑干病变所致的核性或核间性眼肌麻痹，眼动神经受损。双侧眼球同轴、凝视麻痹：大脑半球或桥脑病变。⑤眼底视乳头水肿：高颅压急性眼底出血：SAH⑥瘫痪面瘫：压眶时面部的收缩动作、呼吸时面部肌肉动度肢体瘫痪：肢体对痛刺激的躲避反应、肢体坠落实验、足外旋。步骤六——辅助检查影像检查：CT、MRI接诊病人后只要无绝对禁忌，应尽一切可能完成。能够明确绝大部分脑血管病、肿瘤、外伤等造成的意识障碍。影像检查不能发现及可能漏诊的情况：CT:代谢性脑病、脑干及小

4、脑梗死、少量的蛛网膜下腔出血、硬膜下血肿、中枢神经系统感染、肿瘤的脑膜转移。MRI:代谢性脑病、脑缺血（低灌流状态）、蛛网膜下腔出血、中枢神经系统感染、肿瘤的脑膜转移。血、尿常规、血气、生化、血氨等毒物检查腰穿：压力、常规、生化、免疫、涂片、细菌培养、病毒抗体、肿瘤标志物。对中枢神经系统感染、蛛网膜下腔出血、高颅压等诊断具有决定性意义。在怀疑高颅压的病人腰穿应慎重，特别是要有确切把握排除后颅窝的占位性病变。（腰穿致脑疝的情况）。意识障碍的诊断难点是内科疾病导致的继发意识障碍，通过详细的病史、查体和相关辅助检查一般能够明确诊断。内科系统疾病导致的意识障碍一般不伴有局灶

5、性的症状和体征而仅表现意识水平的下降（延髓梗死、反复二氧化碳储留的患者），但不是绝对的，特别是低血糖表现花样繁多，可能以偏瘫等脑血管病的形式发病。谵妄一种特殊类型的意识障碍定向力和自知力差，明显的错觉和幻觉、以幻视为主，躁动不安、失眠，高龄患者多见、夜重昼轻。往往没有肢体瘫痪等定位体征，构音清楚、没有失语而言语内容不正常。病因代谢性脑病、脑炎、酒精戒断。重大的疾病、创伤：骨折、大手术、高热、心肌梗死、呼衰等。处理给予镇静治疗后（氟哌啶醇等）多数能在较短时间内缓解。必要时可给予利培酮、奥氮平等。头痛老年患者新发生的头痛多为器质性头痛年轻患者中偏头痛、丛集性头痛、紧张型

6、头痛等功能性头痛占据了头痛的大部分。老年患者可以有一部分紧张型头痛。老年头痛的常见原因：脑血管病：脑出血、蛛网膜下腔出血、大面积脑梗死、靠近皮层的梗死、慢性硬膜下血肿。肿瘤：原发肿瘤（胶质瘤、脑膜瘤）、转移瘤（脑实质内转移、脑膜转移。感染：中枢神经系统感染(真菌、结核、病毒、化脓）高血压脑病三叉神经病变：肿瘤、炎症青光眼、颞动脉炎、枕大神经痛低颅压性头痛。硬脑膜病变。青光眼可以头痛为唯一表现、伴随恶心呕吐，早期可没有视力下降而容易误诊。查体：可发现头痛侧瞳孔扩大、结膜充血、瞳孔呈海水蓝色、眼底无法窥入。颞动脉炎沿颞动脉走行区，剧烈、持续性、波动性疼痛，有明显触痛，颞

7、动脉区可出现水肿、硬结。全身乏力、发热、关节痛、食欲下降、体重减轻、血沉增快、C反应蛋白升高。三叉神经痛三叉神经痛的病因：微血管压迫，岩骨尖、海绵窦、眶尖附近的肿瘤、炎症。重点除外肿瘤和炎症引起的三叉神经痛，详细查体发现有无三叉神经支配区的痛觉减退、有无其他颅神经受损。必要时要进行MRI增强扫描及腰穿检查。低颅压性头痛腰穿后的低颅压头痛容易诊断，但部分低颅压性头痛的患者可没有明确的诱因，并可以急性形势发病。头痛的最突出特点是与体位有明确相关性，坐位或立位时出现、平卧位消失，头痛程度可以非常剧烈，甚至伴随恶心呕吐。MRI可以有特殊表现：广泛的硬膜下积液或出血、增强