健康风险评估表

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1、健康风险评估表日期：年月日健康风险评估调查表调查日期：□□□□年□□月□□调查员：______请在正确的答案后面，打√。1.性别：①男②女2.出生日期：□□□□年□□月□□日3.职业：⑴农林牧渔水利业生产人员⑵生产、运输设备操作人员及有关人员⑶商业、服务人员⑷国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人⑸办事人员和有关人员⑹专业技术人员⑺军人⑻其他劳动者⑼在校学生⑽未就业⑾家务⑿离退休人员4.文化程度⑴未接受正规学校教育⑵小学未毕业⑶小学毕业⑷初中毕业⑸高中/中专/技校⑹大专毕业⑺本科毕业⑻研究生及以上5.婚姻状况⑴未婚⑵已婚⑶同居⑷丧偶⑸离婚⑹分居⑺其他6.身高：厘米7.体重：公斤8.您

2、是否听说过“全民健康生活方式行动”/健康一二一行动：①是②否9.您是否听说过全民健康生活方式日？①是②否，请跳至题11.10.您能说出具体是哪一天吗？□□月□□日11.您认为健康生活方式包括哪些内容：A.平衡饮食①是②否B.适量运动①是②否C.不吸烟①是②否D.不酗酒①是②否E.保持心理平衡①是②否F.保持充足的睡眠①是②否G.讲究个人卫生①是②否12.您认为不健康的生活方式和下列哪些慢性病有关：A.心脏病①是②否B.中风①是②否C.糖尿病①是②否D.肿瘤①是②否E.高血压①是②否F.高血脂①是②否G.超重、肥胖①是②否1.您有下列哪些不健康的生活方式：A.食物种类较单一①是②否B.口

3、味比较咸①是②否C.经常吃油腻的食品如红烧肉等①是②否D.蔬菜、水果摄入不够①是②否E.锻炼不够①是②否F.吸烟①是②否G.经常酗酒①是②否2.与一年前相比，您的饮食结构有什么变化？（可多选）①无变化②食物种类多样化③多吃蔬菜、水果④注重粗细搭配⑤多喝奶或奶制品（酸奶、奶粉）⑥常吃鱼、蛋、禽和瘦肉。⑦其他，请列出3.您是否经常吃新鲜水果（不包括罐头、果脯等加工后的水果）？①每天都吃②有时吃③很少吃④不吃4.您是否经常吃新鲜蔬菜（不包括腌、晒、泡制等）？①每天都吃②有时吃③很少吃④不吃5.您知道推荐的成人身体活动水平吗？A.生活、出行加运动，每天至少运动6000步。①是②否B.每周至少1

4、50分钟中等强度有氧运动①是②否6.与一年前相比，您主动参加锻炼的次数有无变化？①增加②减少③无变化7.您每周大概有几天进行中等及以上强度体力活动（只计算那些每次至少10分钟的活动）。每周　　　　天；平均为每天　　　　小时　　　　分钟8.您每周平均有几天步行超过10分钟？每周　　　　天；平均为每天　　　　小时　　　　分钟1.您知道健康成人每天食盐（包括酱油和其他食物中的食盐量）的摄入量不能超过多少克吗？①2克②6克③9克④不知道2.您认为多吃盐会加重或引起下列哪些疾病？A.高血压①是②否B.心脏病①是②否C.中风①是②否3.您是否自觉控制食盐的摄入？①是②否4.与一年前相比，您的口味是

5、否有变化？①变咸②变淡③无变化5.您是否通过以下措施控制食盐的摄入？A.使用限盐勺等量具，控制用量。①是②否B.烹调食物时，少放酱油或使用低钠酱油。①是②否C.烹调食物时，少放黄酱、甜面酱等酱制品。①是②否D.烹调食物时，少放味精。①是②否E.菜9成熟时或出锅前再放盐。①是②否F.少吃酱菜、腌制食品以及其他过咸食品。①是②否G.在餐桌上吃饭时，不再额外加盐。①是②否H.购物时，查看食物标签，尽量选择含钠低的包装食品。①是②否6.您知道健康成人每天烹调用油摄入量不能超过多少克吗？①10克②25-30克③40克④不知道7.您有没有自觉控制油的摄入？①是②否8.与一年前相比，您烹调用油的摄入

6、是否有变化？①变多②变少③无变化9.您是否通过以下措施控制烹调用油的摄入？A.使用控油壶，控制用量。①是②否B.尽可能不用或少用烹调油。①是②否C.用煎的方法代替炸。①是②否D.少吃油炸食品，如炸鸡腿、油条油饼等。①是②否E.尽量不用动物性脂肪炒菜做饭。①是②否F.不喝炒菜的菜汤。①是②否1.您是否知道成年人正常身高体重指数（BMI）的范围？①知道，（回答18.5-23.9为正确）②不知道2.您知道健康腰围是多少?①知道，男性，厘米（回答85厘米为正确）；女性，厘米（回答80厘米为正确）②不知道3.您有没有自觉控制体重？①是②否4.与一年前相比，您的体重是否有变化？①变轻②变重③无变化

7、5.您是否通过以下措施控制体重？A.注意膳食平衡，防止能量摄入超过能量消耗。①是②否B.限制总能量和脂肪摄入量。①是②否C.增加蔬菜和水果在食物中的比例。①是②否D.有意识地多锻炼。①是②否E.限制饮酒。①是②否F.经常测量体重，预防体重增长过多、过快。①是②否G.使用腰围尺、BMI（身高体重指数）尺，看是否超重。①是②否6.吸烟会增加患哪些疾病的风险？A.各种癌症（尤其是肺癌）①是②否B.心脏病①是②否C.呼吸系统疾病①是②否D.中风①是②否