中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南及影像学评估共识

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1、中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南及影像学评估共识刘东涛首都医科大学附属北京朝阳医院目前脑卒中成为中国第一位致死原因，急性期治疗对脑卒中患者预后极为重要。发病4.5h内应用rt-PA静脉溶栓是治疗急性缺血性脑卒中首选方法，但在时间窗内到达医院并具备溶栓适应症的患者非常有限。此外大血管闭塞再通率偏低，如大脑中动脉M1段再通率为30%，境内动脉末端再通率仅为6%MRCLEANESCAPESWIFTPRIMEEXTENDIAREVASCAT汇总五项研究结果，支架取栓显著改善功能预后每治疗3-7个患者后，就可多1个患者恢复独立生活能力中国急性缺血性脑卒中

2、早期血管内介入诊疗指南早期血管内介入治疗适应症和禁忌症急性缺血性脑卒中早期血管内介入治疗围手术期管理并发症及处理疗效评估及随访适应症年龄18岁以上。大血管闭塞重症患者尽早实施血管内介入治疗。建议动脉溶栓：前循环闭塞发病时间在6h以内，后循环大血管闭塞发病时间在24h内；机械取栓：前循环闭塞发病时间在8h以内，后循环大血管闭塞发病时间在24h内。CT排除颅内出血、蛛网膜下腔出血。急性缺血性脑卒中，影像学检查证实为大血管闭塞。患者或法定代理人签署知情同意书禁忌症若进行动脉溶栓，参考静脉溶栓禁忌证标准。活动性出血或已知有出血倾向者。CT显示早期明确的前循环大面

3、积脑梗死(超过大脑半球1/3)。血小板计数低于100×109/L。严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者。近2周内进行过大型外科手术。近3周内有胃肠或泌尿系统出血。血糖<2.7mmol/L或>22.2mmol/L。药物无法控制的严重高血压。预期生存期小于90d。妊娠。急性缺血性脑卒中早期血管内介入治疗动脉溶栓及静脉－动脉序贯溶栓推荐意见：(1)动脉溶栓越早，效果越好，应尽早实施治疗(Ⅰ级推荐，B级证据)；(2)动脉溶栓有益于经严格选择的患者，适用于发病6h内的大脑中动脉供血区的急性缺血性脑卒中(Ⅰ级推荐，B级证据)；(3)发病24h内、后循环大血管闭塞的

4、重症脑卒中患者，经过严格评估可行动脉溶栓(Ⅲ级推荐，C级证据)；(4)静脉－动脉序贯溶栓治疗是一种可供选择的方法(Ⅱ级推荐，B级证据)；(5)动脉溶栓要求在有条件的医院进行(Ⅰ级推荐，C级证据)。急性缺血性脑卒中早期血管内介入治疗机械取栓、碎栓推荐意见：(1)对于发病6h内影像学明确为前循环大血管闭塞的急性缺血性脑卒中患者，可采用血管内介入治疗联合静脉溶栓(Ⅰ级推荐，B级证据)；(2)对于静脉溶栓治疗失败的大动脉闭塞脑卒中患者，可采取血管内介入治疗，包括补救性动脉溶栓(Ⅱ级推荐，B级证据)；(3)有静脉溶栓禁忌证的急性缺血性脑卒中患者，可选择血管内介入治

5、疗或动脉溶栓(Ⅱ级推荐，C级证据)；(4)在严格筛选的基础上，可单独使用取栓器或与药物溶栓联用以实现闭塞血管再通(Ⅱ级推荐，B级证据)；(5)支架样取栓器明显优于Merci取栓器(Ⅰ级推荐，A级证据)。急性缺血性脑卒中早期血管内介入治疗急性期血管成形术及支架置入术推荐意见：(1)颅外段颈动脉或椎动脉血管成形术和(或)支架置入术可用于急性缺血性脑卒中的血流重建，如治疗颈部动脉粥样硬化重度狭窄或夹层导致的急性缺血性脑卒中(Ⅲ级推荐，C级证据)；(2)急性期颅内动脉球囊成形术/支架置入术的有效性尚不确定，可根据患者个体情况选择使用(Ⅲ级推荐，C级证据)。围手术

6、期管理快速行动---目前，国际上关于脑卒中绿色通道流程的时间管理目标围手术期管理介入治疗方式手术中强调会诊讨论的作用，形成介入团队快速的讨论协商机制，选择适合患者的个体化介入治疗方式，如动脉溶栓、机械取栓、球囊碎栓或支架置入术。麻醉方式麻醉方式包括全身麻醉和局部麻醉，可根据患者情况及导管室条件决定麻醉方式。围手术期管理药物管理溶栓药物：动脉溶栓可采用rt－PA或尿激酶。rt－PA的最佳剂量尚不确定，一般为静脉溶栓的1/3，可经微导管内给药，注射速度通常为1mg/min。尿激酶总剂量一般不超过60万U，注射速度为1～2万U/min。推荐每10分钟造影观察血

7、管再通情况，以最小剂量达到血管再通。抗血小板药物：机械取栓术后应常规给予抗血小板药物治疗。若是行急诊支架置入术，术前应予服用负荷剂量抗血小板药物(阿司匹林300mg及氯吡格雷300mg)；术后每天联合服用阿司匹林100mg及氯吡格雷75mg，至少1个月；之后，长期服用阿司匹林。对于静脉溶栓后联合急诊支架治疗，术后的抗栓药物使用尚缺乏循证医学数据，需要开展进一步临床研究。血压管理：为防止过度灌注综合征的发生，对于血管再通的患者，要求术前血压控制在180/105mmHg(1mmHg＝0.133kPa)以下；血管开通后对于高血压患者控制血压低于基础血压20～3

8、0mmHg水平，但不应低于90/60mmHg他汀类药物：围手术期他汀类药物的使用