感染性休克指南

《感染性休克指南》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、2016感染性休克治疗指南概要背景国外的流行病学研究显示，急诊患者中，7.3%在入院4h内发生严重感染（severe sepsis），12%的严重感染患者在入院48h内发展为感染性休克。感染性休克患者的病死率平均高达42.9%早期识别并启动治疗可降低严重感染和感染性休克的病死率。定义感染性休克是微生物与机体之间相互作用的复杂、变化的过程，从病原微生物感染、到早期的全身炎症反应综合征（SIRS）、代偿性抗炎反应综合征（CARS），具有高度的异质性，需要在不同阶段个体化、同一个体阶段化调整和干预。危

2、险因素一般因素解剖结构异常或介入治疗药物因素基础疾病年龄＞65岁中心静脉导管长期使用抗生素免疫功能缺陷（如ARDS、酗酒）营养不良近期侵入性手术近期使用类固醇激素恶性肿瘤或白血病体温过低或＞38.2℃血液透析化疗药物急性胰腺炎、肠道系统疾病ECOD身体评分＜2胆道系统异常非甾体类抗炎药糖尿病住院时间长气管内插管或机械通气其他肾功能衰竭长期卧床放疗肝功能衰竭心率＞120次/分存在易出血的感染灶SBP＜110mmhg或低于基础值的60%-70%病毒感染器官移植中性粒细胞缺乏感染性休克致病原因为病原微

3、生物感染，临床上表现为以早期SIRS、CARS为特征的一系列病理生理学变化，最终导致微循环改变和器官功能障碍。早期诊断，并针对性地实施标准化及个体化的治疗，从而有效防治器官功能损伤，降低病死率。病理生理变化感染性休克病理生理变化当病原微生物入侵时，机体同时启动固有免疫及获得性免疫反应，最大限度地清除病原微生物。当感染在可控制的范围内时，免疫系统能够有效发挥防御作用，保护机体的内环境稳定。感染性休克时，致病微生物作用于机体，激活免疫细胞并释放、分泌细胞因子或炎性介质，启动凝血级联反应，导致SIRS

4、反应；炎症反应加重的同时，抗炎反应也随之加强，机体启动CARS反应，部分患者呈现免疫麻痹或免疫无应答，甚至出现混合拮抗反应综合征（mixedantagonistresponsesyndrome，MARS）。免疫反应过度，也会对机体造成损伤。病理生理变化：免疫反应SIRS/CARS造成的组织器官功能障碍反过来影响炎症反应的过程。感染性休克可以不依赖细菌和毒素的持续存在而发生和发展，细菌和毒素仅起到触发急性全身感染的作用，其发展与否及轻重程度则完全取决于机体的反应性。SIRS/CARS的发生发展过程

5、存在个体差异。在治疗感染性休克时，应正确评价个体的免疫状态，为进一步治疗提供依据。病理生理变化：免疫反应病理生理变化：免疫反应感染性休克时的微循环变化感染性休克分期特点缺血性缺氧期（休克早期、休克代偿期）少灌少流，灌少于流，组织呈缺血缺氧状态。交感神经兴奋，缩血管体液因子释放，全身小血管持续收缩痉挛，尤其是毛细血管前阻力血管收缩更明显，前阻力增加，大量真毛细血管网关闭，微循环内血液流速缓慢，组织灌注明显减少。淤血性缺氧期（休克进展期、可逆性失代偿期）灌而少流，灌大于流，组织呈淤血性缺氧状态，导致

6、二氧化碳和乳酸堆积，血液pH值升高，代谢性酸中毒使血管平滑肌对儿茶酚胺的反应性降低；多种扩血管物质导致微血管扩张，血压进行性下降，全身各脏器缺血缺氧的程度加重。微循环衰竭期（休克难治期、弥散性血管内凝血（DIC）期、不可逆期）严重酸中毒、大量一氧化氮和局部代谢产物释放以及血管内皮细胞和血管平滑肌的损伤等，均可使微血管发生麻痹性扩张，毛细血管大量开放，微循环中有微血栓形成，血流停止，出现不灌不流状态，组织几乎完全不能进行物质交换。心血管功能障碍呼吸系统功能障碍肾功能障碍胃肠道功能障碍肝功能障碍脑功

7、能障碍血液系统功能障碍内分泌系统功能障碍感染性休克时各器官功能的改变在诊断感染性休克后6h内约有20%的患者会出现左心室功能障碍，到发病后1-3d该发生率可增加至60%，甚至发生心源性休克。心肌功能障碍和心血管炎症反应导致脑利钠肽和肌酸激酶升高。心血管功能障碍感染性休克时由于SIRS反应可导致急性呼吸窘迫综合征（acuterespiratorydistress syndrome，ARDS）。临床上表现为容积减少、肺顺应性降低、严重的通气/血流比例失调、进行性低氧血症和呼吸窘迫。肺部影像学上表现为

8、非均一性的渗出性等病变，大部分患者需要呼吸支持。呼吸系统功能障碍近年来的研究发现，感染性休克时肾血流量正常甚至增加，然而肾皮质和髓质血流出现再分布，肾血流增加的同时肾小球滤过率反而降低，肾血管阻力增加/毛细血管渗漏以及炎症导致微循环功能障碍。肾功能障碍感染性休克状况下，内脏血管选择性收缩以保证重要生命器官的血液供应。造成胃肠道缺血缺氧，上皮坏死、脱落，肠道屏障功能受损，通透性增高，细菌、内毒素和其他炎症介质扩散，加重全身炎症反应和导致其他器官功能障碍。胃肠道功能障碍肝功能障碍可在感染早期发生，与