1学校卫生工作基本情况调查表

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1、表1学校卫生工作基本情况调查表表1-1省、地市及区（县）管理部门学校卫生工作调查表（各级卫生计生行政部门人员填写）省（市/自治区）：□□地市（州）：□□片区：□（经济状况1；2；3）监测点:□（1城区；2郊县）单位名称（盖章）：__________一、学校卫生工作人员配备及经费情况（无人员或经费请填“0”）（一）卫生计生行政部门1.分管学校卫生的部门：①有，②没有2.人员配备：从事学校卫生工作人，其中专职人员人，兼职人员人。3.上一年度总业务专项经费万元，其中学校卫生业务专项经费万元。（二）教育部门1.分管学校卫生的部门：①有，②没有2.人员配备：从事学校卫生工作人，

2、其中专职人员人，兼职人员人。3.上一年度总业务专项经费万元，其中学校卫生业务专项经费万元。（三）疾控中心1.学校卫生科室的设置①独立设置②合并在其他科室③没有2.人员配备：从事学校卫生工作人，其中专职人员人，兼职人员人。（四）区（县）学校（仅区县填写）1.区（县）学校共所，其中共有卫生室或保健室间。2.中小学校医人，卫生/保健老师人，专职心理老师人，兼职心理老师人。大学校医人，专职心理老师人，兼职心理老师人。二、学校卫生工作多部门合作机制1.上一年度就学校卫生工作是否有卫生、教育等多部门合作计划？①是②否2.上一年度当地卫生和教育行政部门是否就学校卫生工作联合发文？①

3、是②否3.上一年度当地卫生行政部门是否就学校卫生工作召开多部门协调会？①是②否三、学生常见病监测(市及区县填写)1.要求辖区内中小学校开展常见病监测的次数？①一年1次②两年1次③两年以上1次④仅新生入学体检⑤不要求开展（跳转到题“四”）2.开展监测的机构是？（可多选）①辖区疾控中心②指定医院或社区医院③教委保健所或教委委托有资质的机构④不清楚四、上一年度当地学生主要健康问题1.主要的常见疾病患病率情况（根据体检数据填写）（标注：按照学年统计）①视力不良□□.□%②龋齿及口腔疾病□□.□%③营养不良□□.□%④超重肥胖□□.□%⑤沙眼、结膜炎□□.□%2.主要传染病有哪

4、些？（各限选五种，按病例报告数排序，并填写序号及病例报告数）（标注：按照自然年统计）传染病序号1例数序号2例数序号3例数序号4例数序号5例数甲乙类丙类注1.甲乙类传染病：01鼠疫；02霍乱；03传染性非典型肺炎；04艾滋病；05病毒性肝炎；06脊髓灰质炎；07人感染高致病性禽流感；08麻疹；09流行性出血热；10狂犬病；11流行性乙型脑炎；12登革热；13炭疽；14痢疾；15肺结核；16伤寒；17流行性脑脊髓膜炎；18百日咳；19白喉；20新生儿破伤风；21猩红热；22布鲁氏菌病；23淋病；24梅毒；25钩端螺旋体病；26血吸虫病；27疟疾；28人感染H7N9禽流感。

5、注2.丙类传染病：29流行性感冒；30流行性腮腺炎；31风疹；32急性出血性结膜炎；33麻风病；34流行性和地方性斑疹伤寒；35黑热病；36包虫病；37丝虫病；38伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病；39手足口病。3.依据《突发公共卫生事件应急条例》，上一年度学校发生突发公共卫生事件起，报告发病例，报告死亡人。填表人姓名：_______联系电话：填表日期：年月日表1-2中小学校开展学校卫生工作情况调查表（学校相关人员填写，大学不填写）省（市/自治区）：□□地市（州）：□□片区：□（经济状况1；2；3）监测点：□（1城；2郊）学校名称（盖章）：__________□□一、基

6、本情况1.学校性质：①公办②民办③其他2.学校是否为寄宿制学校？①是，全部学生住宿②是，部分学生住宿③否3.本校区类型：①小学②初级中学③高级中学④完全中学⑤九年一贯制学校⑥十二年一贯制学校⑦职业高中⑧其他，请注明4.在校学生共人，其中男生人，女生人；住校男生人，女生人。二、学校卫生工作及人员管理1.上一学年学校卫生工作是否纳入学校年度计划？①是（查阅文件）②否2.上一学年学生常见病防控工作等经费投入元。（如果没有，填0）3.上一学年学校领导组织召开学生健康问题研讨会次（如果没有，请填“0”）。4.学校是否有卫生室或保健室？①有，设卫生室（有《医疗机构执业许可证》）②

7、有，设保健室（无《医疗机构执业许可证》）③卫生服务外包④没有5.学校卫生专业技术人员或保健教师（包括专职/兼职)人（如果没有请填“0”）。5.1如果有，请填写所有学校卫生专业技术人员或保健教师信息：（表中只填写数字）序号类别专/兼职学校卫生工作年限学历职称执业资格证书上一年度学校卫生培训次数1　　　　　2　　　　　　3　　　　　　4注：类别：1.卫生专业技术人员，2.保健教师；专/兼职：1.专职，2兼职；学历：1.中专/高中2.大专3.本科4.硕士及以上；职称：1.无2.初级3.中级4.副高级5.正高级；执业资格证书：1.无证2.教师证3.护士执业证