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1、影响病案统计资料准确性的因素及管理对策孙雪梅(邳州市中医院病案室江苏邳州221300)【中图分类号】R197.32【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2012)4-0411-02【摘要】目的探讨影响病案统计资料的准确性因素及管理方法。有利于服务于临床、医疗、教学、科研、保险、咨询、法律等。国际疾病分类是以编码的形式对医院所收治病人的疾病按编码分类的原则给予分类。因此，疾病编码的正确与否直接影响医疗质量的评估和医疗资源的利用，影响着医疗统计报表的准确性，也影响医教研的检索利用。笔者从事病案工作多年，对常见的影响病案统计资料准确性的因素有了一定的体会。病案是病人
2、在医院诊断、治疗全过程的原始记录，它包含有首页病程记录、检查与检验结果、医嘱、手术、护理记录等。它服务于临床、医疗、教学、科研、保险、咨询、法律等各个领域。【关键词】病案统计资料准确性管理对策【Abstract】ObjectiveToinvestigatetheeffectofmedicalrecordtheaccuracyofstatisticaldataandmanagementmethod.Forservicesinclinical,medical,teaching,scientificresearch,insurance,consulting,legalando
3、ther.Theinternationalclassificationofdiseasesisencodedintheformofourhospitalfromthepatient'sdiseasecodingaccordingtotheclassificationprincipleofclassification.Therefore,thediseasecodingiscorrectornotdirectlyaffectthequalityofmedicalevaluationandutilizationofmedicalresources,affectstheacc
4、uracyofmedicalstatistics,alsoaffecttheretrievalandutilizationofmedicalteachingandresearch.Theauthorisengagedintheworkformanyyears,thecommonaffecttheaccuracyofstatisticsoncasesfactorshavecertainexperience.Medicalrecordsofpatientsinthehospitaldiagnosis,treatmentoftheentireprocessoftheorigi
5、nalrecording,whichincludeshomecourserecords,checkandtestresults,medication,operation,nursingrecords.Itservestheclinical,medical,teaching,scientificresearch,insurance,consulting,legalandotherfields.【Keywords】veracityofmedicalrecordstatisticdatamanagementcountermeasure国际病案疾病分类管理；是以编码的形式对医院
6、所收治病人的疾病按编码分类的原则给予分类。因此，疾病编码的正确与否直接影响医疗质量的评估和医疗资源的利用，影响着医疗统计报表的准确性，也影响医教研的检索利用。笔者从事病案工作多年，对常见的影响病案统计资料准确性的因素体会如下。1病案编码1.1掌握好疾病的病案编码，编码人员必须认真阅读病历。编码人员不认真阅读病历，只凭首页诊断名称编码，往往造成编码不准确，如阑尾炎是急性、慢性、化脓性、是否穿孔伴腹膜炎等。疝气是直疝、斜疝、股疝，脐疝，是否嵌顿，能否还纳，是否伴有梗阻，编码都不相同。1.2对病历内容分析后才能进行正确编码，如：肠梗阻疾病诊断，不阅读病历编码为K56.7,但实
7、际上病人是手术后造成的肠梗阻应编码到K91.3。尿道狭窄N35.9,阅读病历后知道是前列腺摘除术后并发尿道狭窄，正确编码为N99.1。1.3提高专业技术水平是关键编码人员的文化层次，医学知识，工作经验也是影响编码准确性的重要原因。如肝破裂与肝损伤不同，肝损伤是肝脏本身受到的损害，编码为K76.9,而肝破裂是外伤引起的，编码S36.1。又如诊断慢性肾炎、痛风，编码给N03.9（慢性肾炎）和M10.9（痛风）是不对的。经分析实际上是痛风引起的肾病，砬编为M10.3（痛风性肾病）。2医师对疾病的诊断2.1解剖部位描述不清如舌恶性肿瘤，此诊断要写
